基于战略群组的我国医院间合作动因分析

摘要：依据地理位置和医疗水平与设施把我国医院分为两个战略群组：中心医院和基层医院。基于这一战略群组划分，分析了我国医院间合作的市场动因和政府动因。结论认为，在医疗体系改革的影响下，中心医院的市场动因是通过合作扩大他们的影响，获取更多“病源”，发挥规模经济优势，基层医院的市场动因通过合作获取知识来提高自身的能力。另外政府为了改善医疗服务，也在促进基层医院与中心医院之间的合作，形成了我国医院间合作的政府动因。

关键词：医院；战略群组；医院改革；合作动因

在我国的转型经济中，随着医疗卫生体制改革的不断推进，在市场与政府的共同作用下，医院间也建立了以双向转诊、技术指导、人才培养等为主要内容的联盟合作。联盟合作被医院作为一种经营策略广泛运用，特别是农村合作医疗的实施与城市社区医院的发展使不同层次医院之间合作提供医疗服务的活动更加频繁。但是对于改革过程中我国医院合作行为进行系统分析的研究则比较少。本文就是基于对我国医院的战略群组划分，详细分析我国医院间的合作动因，以深入理解我国医院的合作行为。本文首先对我国医院进行战略群组划分，然后在分析我国医疗体系改革影响的基础上，分析各医院战略群组建立联盟合作的动因。

一、我国医院的战略群组划分

自从建国以来，我国在农村和城市形成了二元化的医疗网络。在农村地区有乡村诊所、乡镇医院和县医院提供医疗服务，在城市有社区医院、企业医院[①]、区医院和市级医院提供医疗服务，这些医院构成了一个多层次的医疗服务体系。我国的医疗网路提供了一个划分我国医院战略群组的基础。对我国医院战略群组的研究比较少，李峰 & 刘继玲（2004）以综合性和专业性对我国城市医院进行了战略群组划分，但是这一划分并没有提供更多的理论与实践意义。本文将依据地理位置和医疗水平与设施两个标准对我国医院的战略群组进行划分。

1．地理位置

医院的地理位置对医院非常重要，地理位置决定了医院所服务的人群对象，人们的医疗服务需求程度，人们的支付水平等。我国长期以来形成了城乡二元化的结构，城市和农村在人口分布、经济水平、科技水平上都有很大差异。农村人口比较少，分布比较分散，而且农村的经济水平比较落后，人们的收入水平比较低，这也决定了其医疗需求的水平要低于城市地区。农村的科技水平相对于城市比较落后，这也决定了农村的医疗条件相对于城市比较差。因此以地理位置为标准，按照城市和农村对我国的医院进行划分，可以充分反映医院所面临的经营环境和需求差异，而且也能够从一定水平上反映医疗机构水平的差异。

2．医疗水平和设施。

医疗水平和设施反映了医院提供医疗服务的能力，是对医院进行区分的重要因素。一般具有较高医疗水平，设施齐全的医院能够提供综合性的医疗服务，能够吸引更多的病人前来就诊，具有较好的绩效。而医疗水平比较差和设施老化的医院则难以提供复杂的医疗服务，缺乏对患者的吸引力，具有较差的绩效。

按照以上两个标准，本文把我国的医院化分为四个医院群组，如图1所示。

“城市基层医院”包括社区医院、企业医院和部分能力比较弱的区医院。这些医院具备较低的医疗水平和条件，面向城市的特定区域提供基本的医疗服务。

“城市中心医院”包括省、市综合医院、教学医院和专科医院，也包括部分能力比较强的区医院。这些医院具有较高的医疗水平和齐全的设备，面向较大区域提供医疗服务，能够治疗综合性的严重疾病。

“农村中心医院”包括县级医疗机构，在我国一般是指县医院和县中医院。这类医院定位于农村医疗服务中心，具有较高的医疗水平和齐全的设备，主要在一个县范围内提供综合性医疗服务。

“农村基层医院”主要是指乡镇卫生院。乡镇卫生院定位于面向一个乡或者镇提供基本的医疗服务，它们的医疗水平和设备条件都比较差，而且服务的人群有限。

由于本文研究的是医院之间的合作，而我国医院之间的合作又以垂直合作为主（罗凤英, 2006; 田明宝, 2001）（中心医院与基层医院之间的合作），而且城市与农村的垂直合作很少交叉。另外，由于城市中心医院和农村中心医院面临相似的生存环境，城市基层医院与农村基层医院面临相似的生存环境，因此，在城市中心医院与城市基层医院和农村中心医院与农村基层医院的合作过程中都表现出相似的特征，所以本文进一步对战略群组进行整合，形成“中心医院”和“基层医院”两个战略群组，如图1所示。

图1 我国医院战略群组划分

二、我国医疗体制改革的影响

上世纪七十年代末以前，覆盖我国的医疗服务主要通过三个体系来支撑。在农村形成了合作医疗体系，在城市形成了政府保障体系和劳动保障体系。合作医疗体系主要覆盖农村人口；政府保障体系覆盖了包括公务员、公共机构工作人员、残疾军人、大学职员和大学学生在内的人群。劳动保障系统覆盖了国有企业的员工和与他们相关的人群。没有覆盖在这三个体系中的人群需要自己为医疗服务付费。到1975年，政府和劳动保障体系覆盖了几乎100％的城市人口，并且合作医疗系统也覆盖了大约85％的农村人口。总体上来说，在1975年三个体系覆盖了大约我国90％的人口（World Bank, 1997），城市和农村都能够以较低的费用很容易地获得基本医疗服务。

在这个时期，具有先进设施的少数医院由中央政府拥有，农村和其他城市医院归属省级政府管理。医院生存和发展的资金是通过政府的预算体系保证的，在财政部通过卫生部关于对省级卫生部门的资金分配预算后，省级卫生部门然后把资金分配到各个医院。因此在改革前，我国所有医院都是国有的，并且几乎从政府获得所有财政支持，医院非赢利性地为患者提供医疗服务。在这种体系下，医院之间合作提供医疗服务的目的是为了完成相应的服务职能，而对其他目标关注较少。

伴随着经济改革的实施，从上世纪八十年代开始，我国逐步转向市场驱动的医疗服务体系。这一时期的医疗体系表现出以下特征：

第一，个人承担了大部分的医疗成本。随着上世纪八十年代人民公社的消失，合作医疗体系基本上破裂，大部分的农村人口开始支付所有的医疗费用。随着国有企业萎缩，以及大量的人口在非国有部门工作，城市人口的医疗费用也从政府和国有企业转移到了个人。 这两种情形都反映了医疗消费在人们的日常消费支出中所占比例快速上升的情形。

第二，政府对医疗的财政支持急剧下降。从上世纪八十年代开始，中央政府对医疗的资金支持大量减少，省级和县级政府不得不担负起为当地人民提供医疗服务的任务。因此大部分的财政负担转嫁到了地方政府和个人身上。然而，大部分地方政府只为医院提供基本的员工工资，对有些基层医院甚至连基本的工资都无法保证，医院面临着严重的资金不足。

第三，医院自身更多地为自身的生存和发展负责。伴随着政府财政补贴的减少，医院被赋予了更大的经营自主权。虽然医院不得不通过收取患者费用获得他们大部分的收入，但是他们同时也具有对利润分配的控制权。

医疗改革也导致了医疗市场的很大变化，主要表现在以下三个方面。（1）医院不可避免地强烈依靠对患者的收费来支持他们大部分的医疗服务提供活动。（2）基层医院和中心医院出现了更加明显的两极分化。一方面，城市地区，特别是城市中心医院，的大量投资导致了城市与农村差距的扩大。另一方面，大量的农村人口涌向城市中心医院就医也加剧了基层医院和中心医院的两极分化。（3）对城市中心医院的过渡投资导致了城市医疗市场的激烈竞争，中心医院面临较大的竞争压力。与此同时对农村和社区医疗体系投资的匮乏导致基层医院面临很大的生存压力。

三、我国医院之间合作的动因

一般认为医院之间的合作有三方面的原因（Boonekamp, 1994）：一是医疗服务技术本身。如果一个医院不能对特定的患者提供所需的医疗服务，将会把他们推荐到其他医院，在这个过程中需要医院之间进行信息交换与协调。二是来自外界的压力。医院依赖于政府和第三方来获取特定的资源，由于效率的考虑，第三方会要求医院之间进行合作。三是医院依据自身发展的需要进行的合作。如果说医院之间合作的最初原因是医学界内部发展规律，那么政府将医院之间的合作作为政策工具，是希望通过医院之间的合作使医疗服务“秩序化”，而医院则把合作作为实现其经济目标和战略目标的手段，希望通过合作提高自身的生存能力与竞争力。在我国医疗市场化的大背景下，市场和政府的作用共同决定了我国医院之间的合作，下面就对我国医院合作的市场动因和政府动因进行分析。

1．我国医院之间合作的市场动因

在改革后的环境下，获取更多的患者费用，吸引更多的“病源”对基层和中心医院都是一个挑战。基层医院的优势体现在收费低、服务热情、与病人关系密切、看病方便等方面（郑益川等，2001），而不是体现在水平和实力上。但是先进设备和合格医生的缺失限制了他们为患者提供可接受的医疗服务的能力，同时也限制了他们吸引更多的患者。因此，对于基层医院来说，在缺乏投资的情况下，获取知识，提高自身能力是解决他们生存问题的重要途径。因为我国各级卫生组织是按行政区划设立的，并限定了其不同的功能定位。这决定了中心医院和基层医院在等级、规模、服务范围、服务能力和技术上的差异。因此，对于亟待提高自身水平和服务能力的基层医院来说，与中心医院进行合作不失为其一个很好的选择。罗凤英（2006）发现通过与中心医院进行合作，可以改良基层医院的人才结构，提高人员的技术水平与服务质量。Barnsley等（1998）认为合作医疗服务提供过程中的组织学习对于医院应付来自复杂竞争环境的挑战非常有利。Goes & Park(1997)认为医院之间的合作有利于医院的创新。此外，在与中心医院的合作过程中，通过中心医院的品牌效应也能提高基层医院的知名度，增加基层医院的吸引力（张宇等，2002）。基层医院在合作过程中可以通过从上级医院获取转诊病人获得直接的经济利益，也可以通过在合作过程中提高自身的医疗水平来获得间接利益。在我国现实的医院合作过程中，由于经济利益的驱使和人们就医观念的原因，基层医院很少能够获得来自上级医院的转诊病人，因此对间接利益的追求成为基层医院的主要目标（陶倩, 2005）。

中心医院一般都具有较大的规模，并且具有较先进的医疗设施和合格的医生。但是，他们同时也具有较高的运营成本，需要吸引更多的患者以发挥他们的规模优势。因此，对于面临竞争压力的中心医院来说，在更大的范围内提高声誉和从外部网络吸引“病源”对他们的长远发展至关重要。但是，医疗市场是一个分割的市场，有很强的地域性。中心医院不可能单单依靠自身力量把触角伸展到基层的每一个角落，提高患者对他们的认知和认同。而必须通过基层医院把他们的医疗服务传播到千家万户，扩大品牌知名度，以此提高自己的市场份额（田明宝, 2001）。同时，通过合作也能够提高中心医院资源的利用率，发挥规模优势（蒋景春 & 扬世昌, 2002; 罗凤英, 2006）。因此，在市场竞争与经济利益的驱动下，中心医院愿意与基层医院建立合作，通过合作扩大他们的影响，获取更多“病源”，发挥规模经济的优势。

总之，中心医院和基层医院在合作过程中都在追求自身的战略目标。中心医院希望通过合作扩大他们的影响，获取更多“病源”，发挥规模经济的优势。基层医院希望通过合作获取知识来提高自身的能力。

2．我国医院之间合作的政府动因

医疗市场是市场与政府共同作用下的市场（李垣 & 张帆, 2006）。虽然在我国医疗改革的过程中，市场对医疗市场治理的作用越来越强，但是政府在医疗市场上的也一直存在很强的作用。一般认为政府对医疗市场进行管制基于两方面的原因。一是维持健康的人力资本和社会的稳定。社会赖以发展的基础是合格健康的人力资源。为了保证社会的发展，国家有责任保证人民的健康，为社会发展提供健康的人力资源输入。二是由于医疗行业的特殊性（郑大喜, 2004），导致市场机制在卫生资源配置中也存在一般意义上的市场失灵，单纯依靠市场机制的自发调节会导致广泛而严重的市场失灵，将造成卫生费用猛涨，给国家和居民带来难以承受的巨大经济负担。这就使得政府管制这一非市场治理机制的产生与存在成为必要，以弥补与矫正市场缺陷，促进社会福利改进和卫生资源优化配置，促进基本医疗卫生服务的相对公平、效率与可及性，保证医疗服务市场的规范运行和卫生改革的顺利推进，。

我国的医院以公有制医院为主，这也进一步强化了政府在医疗市场中对医院进行规制的作用。我国市场化的医疗改革在取得很大成就的同时，也面临着一系列问题，其中最突出的是人民“看病难、看病贵”的问题。针对医疗改革中出现的问题，我国政府进行了多方面的努力，例如对供方行为控制的药品集中招标采购，医药收支两条线管理等。其中一条重要的政策就是对基层医院和中心医院的功能进行定位，促进基层医院与中心医院之间的合作。基层医院负责特定地区的基本医疗保健任务，中心医院负责较大范围内的综合性疾病的治疗，同时在基层医院和中心医院之间建立以技术协作，双向转诊等为内容的合作关系。因此，我国医院之间的合作不可避免的受到政府的影响。

四、结论

本文依据地理位置和医疗水平与设施两个标准把我国医院分为两个战略群组：中心医院和基层医院。这一划分具有很强的理论和实践意义，为我国分析医院合做行为提供了良好的基础。基于这一战略群组划分，本文分析了我国医院间合作的市场动因和政府动因。在医疗体系改革的影响下，中心医院的市场动因是通过合作扩大他们的影响，获取更多“病源”，发挥规模经济优势，基层医院的市场动因通过合作获取知识来提高自身的能力。另外政府为了改善医疗服务，也在促进基层医院与中心医院之间的合作，形成了我国医院间合作的政府动因。

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