妇幼保健服务筹资及提供机制

妇幼保健服务筹资及提供机制*

王小林

摘要：本文将妇幼保健服务按照经济学属性划分为基本妇幼保健服务，扩展妇幼保健服务和高级妇幼保健服务，随着妇幼保健服务的公共特征的减弱，公共财政的干预也随之减弱。基本妇幼保健服务应主要由中央财政来筹资，而扩展妇幼保健服务则主要由地方财政来筹资。在服务购买方面，对于城市地区及东部发达农村地区，应建立“补需方”为主的制度；对于中西部农村地区，第一阶段“补供方”为主，需方为辅，第二阶段“补需方”为主，供方为辅。“补供方”的重点应加强农村社区卫生服务中心能力建设。

改革开放以来，我国妇幼保健事业取得令人瞩目的成就，多项妇幼健康指标在发展中国家名列前茅。然而，正如其他社会服务部门一样，我国妇幼保健事业的发展也呈现出巨大的城乡和地区间的不平衡性。在东部经济发展水平相对较高的地区，特别是东部城市地区，妇幼保健事业的发展已经基本达到发达国家的水平，而中、西部农村地区则发展十分滞后。因此，为了实现基本妇幼保健服务均等化，公共财政干预的重点无疑是农村地区、中、西部地区和贫困地区。为此，本文按照妇幼保健服务的性质及财政干预的原则，本着实现基本妇幼保健服务均等化的原则，提出一个初步的妇幼保健服务筹资及提供机制的政策框架。

1 妇幼保健服务的性质及财政干预原则

从经济学理论上来讲，一国政府公共财政对妇幼保健服务的干预程度主要取决于各项妇幼保健服务的公共服务特征，纯公共服务完全由财政来提供资金，私人服务由个人筹资来购买服务，准公共服务则介于二者之间。

按照经济学的公共品理论，本文将妇幼保健服务划分为三个层次：第一层次为基本妇幼保健服务，具有典型的公共服务特征，由财政来筹资；第二层次为扩展妇幼保健服务，具有准公共服务特征，部分由财政筹资；第三层次为高级妇幼保健服务，具有比较明显的私人服务特征，主要由个人筹资（但不是指个人直接付费）（图1）。基本妇幼保健服务，是指在一定经济社会资源约束条件下，对于直接影响妇女和儿童健康的服务，特别是直接影响千年发展目标的降低孕产妇死亡率和降低儿童死亡率的“优先”服务是“基本”服务。例如，孕产妇系统管理和儿童系统管理就是直接影响孕产妇死亡率和儿童死亡率的基本妇幼保健服务。这些服务包括孕妇产前检查、产后访视、产后检查，以及新生儿访视、产后婴儿检查等。

事实上，不同的国家对于妇幼保健服务的划分除了受服务本身的公共特征属性影响之外，还受国民经济社会发展阶段和意识形态的影响。就我国而言，当前正处于工业化中期，涉及民生的公共服务方面与发达国家相差甚远。但是，中国的经济发展已经为提供基本妇幼保健服务奠定了坚实的物质基础，党的十七大报告也明确提出要促进基本公共服务均等化。鉴于将妇幼保健服务按照经济学属性进行划分，具有抽象性、争论性和难以操作的特征，因此本文建议由财政部门会同卫生部门对妇幼保健服务按照服务项目进行上述三个层次的划分。以后，随着国民经济和社会的发展可以根据国家财力相应扩展基本妇幼保健服务的项目。为了能够保证基本公共服务的均等化提供，基本妇幼保健服务应主要由中央财政来筹资，而扩展妇幼保健服务则主要由地方财政来筹资，高级妇幼保健服务则由个人通过购买相应的商业保险来实现。

图1 妇幼保健服务层次的划分与财政干预

2妇幼保健服务筹资的功能和政府职能定位

2.1妇幼保健服务筹资的基本功能和原则

根据国际经验，妇幼保健服务筹资体制的基本功能包括四个方面：一是为妇幼保健服务部门筹集运营和发展资金；二是帮助妇女和儿童分散疾病所带来的健康和财务风险；三是通过设计不同的资金使用方式和医疗服务购买机制，促进妇幼保健服务资源的合理配置；四是确保基本妇幼保健服务获得的社会公平。借鉴国际经验，一个合适的妇幼保健服务筹资制度应当符合三个基本原则：

一是妇幼保健服务符合社会伦理所要求的公平性。获得一定数量和质量的保健服务是每个妇女和儿童的基本权利，也是保证妇女和儿童发展机会公平的重要条件之一。世界银行对国家内部的不公平与全球的不公平进行了全面系统的分析，证明了“机会”的不平等是导致所有差异的基本因素，提出“机会的质量”至关重要，以更平等的方式提供更多的公共服务。[1]可见，妇幼保健服务符合社会伦理所要求的公平性是筹资制度应当符合的第一个基本原则。

二是妇幼保健服务的资金筹措和使用应当具备有效性。对于有效性的理解，首先应当符合确保机会公平的第一原则。这是因为，资金分配的不平等会转化为机会的不平等。例如在厄立特里亚，最富裕的百分之二十人口中，儿童几乎完全可以获得免疫服务，而最穷的百分之二十人口中近半数儿童被排除在服务范围之外。其次，资金的有效性应体现最小成本获得最大利益的原则。也就是说，在妇幼保健服务资金的使用中仍需充分考虑竞争性。只有把增加筹资和推进制度改革结合起来，才能提高资金使用的有效性。

三是财务上具有可持续性。通过税收进行筹资一般是保证妇幼保健服务筹资可持续性的基础。大多数国家的妇幼保健服务主要由政府财政来提供资金，但需要指出的是妇幼保健服务的政府筹资并不代表政府必须直接干预服务提供的全过程。根据公共服务提供理论，在实际的制度设计上，可以有多种制度安排形式。

2.2妇幼保健服务筹资的政府职能定位

妇女和儿童是承受力差的阶层，往往处于弱势地位。妇幼保健服务履行的是公共服务职能，它的宗旨是不断改善妇幼生存和健康状况、进而推动人口整体健康水平的提高。因此，妇幼保健服务不应以营利为目的，而应坚持社会公益目标优先、侧重普惠性和公平性原则，提供不具排他性和竞争性的社会公共产品。这一职能定位使得妇幼保健服务与一般的医疗卫生服务在服务对象、服务提供方式、服务内容、筹资渠道、运行机制等方面都存在着本质差异。要将中国妇幼保健政策转化为具体的、具有可操作性和可持续性的服务，需要政府在公共卫生服务领域发挥更大的作用。[2]

政府职能应该定位于：优先将基本妇幼保健服务纳入国民经济发展规划；建立和完善促进基本妇幼保健服务的法律法规；优先将基本妇幼保健服务纳入财政预算；促进基本妇幼保健服务的机会公平；设计有效的服务购买机制；保证弱势和边缘群体获得最基本的服务。

3妇幼保健服务提供机制

结合国内外公共服务的理论和实践，本文提出中国妇幼保健服务提供机制的几个核心要件：

3.1付费机制：明确政府的职责，提高预算的透明度

妇幼保健服务的付费机制需要解决两个核心问题：政府的职责界定和资金的使用效率。在政府职责界定方面，前文已述。基本的妇幼保健服务（属于纯公共服务性质）对于实现国家的优先目标起关键作用，要给予充足的资金。资金使用效率方面，存在两个突出问题：即预算制度薄弱和政府间财政体制不完善。预算制度薄弱一方面体现为政府支出科目反映不出妇幼保健服务资金的使用情况，预算“外行看不懂、内行说不清”；另一方面，相当一部分妇幼保健服务依赖于预算外资金。例如，云南省盘龙区和寻甸县县级妇幼保健院一半以上的收入来源于预算外资金。而我国的财政预算管理和监督在预算外收支方面比较薄弱。因此，付费机制需要合理界定政府的职责，改革预算制度，提高预算的透明度。

3.2激励机制：加大财力保证，完善绩效考评制度

要搞好妇幼保健服务，必须赋予妇幼保健服务单位足够的动力。而要解决激励问题，首先要解决好付费机制问题，首先要通过本级政府预算和上下级政府之间的转移支付为妇幼保健服务提供财力保证；另一方面，建立有效的绩效考评制度。其次，除了物质方面的有效激励之外，精神方面的激励也是十分重要的。精神激励使得妇幼保健服务工作者为妇女和儿童服务的共同价值观受到肯定。

3.3约束机制：引入问责机制，建立公众需求表达

激励机制只有与约束机制对等起来，才能真正带来妇幼保健服务效果的改善。约束机制的建立最基本的要引入政府问责机制和公众的需求表达机制。图2 给出建立妇幼保健服务问责机制的两种途径。

第一种途径是服务提供者和公众（妇幼和儿童）之间在市场上的互动（图2的下半部分）。如果公众拥有足够的选择权力，他们就能在很大程度上使服务提供者承担相应的责任。要实现这一目的，首先必须引入竞争机制，破除公共服务提供者的垄断地位；其次要采取有效措施尽可能的降低公共服务的信息不对称性。在中国的城市，妇幼保健服务的提供可以引入竞争机制。

图2 妇幼保健服务的问责机制框架图

第二种途径需要政府扮演重要的角色，它对服务提供者进行问责，同时又对公众（妇女和儿童）负责（图2的上半部分）。当然这里有个前提，作为妇幼保健服务的主要提供者，妇幼保健院（所、站）以及乡镇卫生院，必须明确自己的职能定位，专门行使妇幼保健服务的供给职能，而相关政策的制定职能归还政府。在这一前提下，政府成为公众与公共服务提供者之间的纽带：一方面，政府要建立一种民主的意愿表达机制，通过这一机制，公众可以将自己的意愿传达给政府机构；这一机制需要在社区层面建立。另一方面，政府要与公共服务提供者达成一种契约，这种契约成为问责的依据，公共服务提供者必须履行契约上的责任。

4 妇幼保健服务购买机制政策框架

我国妇幼保健服务财政资金使用争论的主要焦点是“补供方”还是“补需方”。“补供方”意味着政府出资向任何能够提供良好妇幼保健服务的提供者购买特定的妇幼保健服务，当然不仅仅限于公立医疗卫生服务机构；“补需方”意味着政府发挥积极作用，促进社会保险制度的发展，让参保人能够自主选择令其满意的服务提供者。也就是说，在“补需方”的情况下，需要引入第三方（如新型农村合作医疗）治理。根据中国的实际情况，为了实现基本妇幼保健服务的均等化目标，本文分别提出城市地区和东部发达地区以及中西部农村地区的政策框架。

4.1城市地区及东部发达农村地区政策框架

一个基本判断是，在城市地区及东部发达农村地区，现有妇幼保健服务的供给能力已相对较强，通过有效的调动现有资源总体上应该能够担负起向居民全面提供基本妇幼保健服务的任务。即，城市地区和东部发达农村地区应建立“补需方”为主的制度。问题是如何有效调动起这些资源？在这当中，将选择服务提供方的权利赋予居民起着关键的作用。

做法是，居民可以自由选择医疗服务机构接受此类服务。政府补贴可以采取多种方式进行：一是在居民接受服务时进行登记，之后服务机构按登记人数从政府获得基本妇幼保健服务补贴；[3]二是政府直接向妇女和儿童发放服务券，后者在获得服务后将服务券付给提供方，提供方再根据服务券向政府进行结算；三是还可以将妇幼保健服务纳入现有的医疗保险体系和医疗救助体系（如城市的针对职工的生育保险和目前正在试点推行的城市居民医疗保险，农村的新农合），并建立这些体系对妇幼保健服务的购买机制。

有学者认为，通过医保这一杠杆作用，可以将民众看病治病的钱汇集到医保机构；付费机制的改革可以让医保机构发挥团购作用，促使医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比。只有让医疗机构真正关注性价比，他们才会自觉自愿、自然而然、积极主动地采购并且使用疗效相对较高、价格相对便宜的药品。[4]

因此，结合当前的制度，将妇幼保健服务纳入已有的医保制度内（生育保险、医疗保险），对于发达的农村地区可以参照城市执行。

4.2中西部农村地区政策框架

在中西部农村地区，由于农村三级医疗服务网络，特别是乡村两级服务能力十分有限，尚不具备全面提供妇幼保健服务的能力。因此，需要分为两个阶段：在第一阶段，主要将财力用于乡村两级医疗卫生机构和人力资源的能力建设上；当服务提供能力达到一定水平后，进入第二阶段，主要转向补需方模式。即在第一阶段补供方为主、需方为辅；在第二阶段补需方为主，供方为辅。这样的政策设计将随着经济社会的发展，逐步建立城乡统筹的妇幼保健服务筹资制度。

第一阶段：补供方为主、需方为辅的制度设计。在中西部广大农村，服务的提供方主要是乡村两级机构，采取提供方的合同招标或者向需方提供服务券等都无法形成足够的市场竞争。特别需要指出的是，中西部广大农村乡村两级卫生机构提供服务的能力低下，首先必须由政府直接对供方机构给予一定的财政支持，以提高其服务能力。在此过程中，可以结合新型农村合作医疗，继续向需方提供一定财政补助。

第一阶段的核心任务是加强农村社区卫生服务中心妇幼保健服务能力建设。近年来，全国各地不少地方在积极地进行农村社区建设的探索。乡镇卫生院和村卫生室正逐步向农村社区卫生服务中心的发展方向演变。结合这种变化趋势，将妇幼保健服务纳入农村社区卫生服务体系，提供集成服务（ISD）。可以考虑将预防保健、疫情管理、治疗、社区环卫、人口计生、社会保障、新型农村合作医疗等与社区居民健康密切相关的服务纳入社区卫生服务中心，提供“一站式”服务（图3）。

图3 农村社区卫生服务中心示意图

需要指出的是，农村社区卫生中心的建设要根据实际情况，因地制宜地规划并建设。可以在原有乡镇卫生院、村卫生站的基础上改扩建，也可以根据情况重建。本着一定服务半径（服务人群）的原则，以及节药财政资金的原则进行建设。具体是一村一社区还是几村一社区，根据各地情况而定。

第二阶段：补需方为主、供方为辅的制度设计。完善新型农村合作医疗制度，将妇幼保健服务全面纳入新型农村合作医疗。目前我国新型农村合作医疗的推广工作进展顺利，但目前新型农村合作医疗的补偿范围主要还是大病医疗。虽然这确实可以缓解部分农村居民的疾病负担，但从农村卫生工作的整体角度看，这只是农民患病之后的一种补救措施。要全面提升农村居民的健康水平，必须加强预防保健工作。借新型农村合作医疗覆盖面快速扩大、筹资水平不断提升之机，可以考虑将妇幼保健服务纳入新型农村合作医疗制度，并强化新型农村合作医疗的服务购买功能。

5妇幼保健服务筹资机制政策框架

5.1逐步建立以税收为主导的多元筹资模式

为了实现基本妇幼保健服务的均等化提供目标，必须建立以税收筹资为主，结合社会健康保险（例如当前的生育保险），商业健康保险以及适当比例的个人现金支付的多元筹资模式。税收筹资为主的优点在于具有法律上的强制性，可以通过政府财政资源配置来促进公平。对于基本的妇幼保健服务应当强调税收为主的筹资模式，以确保服务的普遍获得。社会健康保险可以通过企业雇主和员工共同筹集部分资金，购买健康保险，以弥补财政资金的不足。当前我国的生育保健制度属于社会健康保险范畴，但没有包括未正式就业的群体和农村妇女。商业健康保险可以满足部分富裕群体更高层次的健康服务需求。适当比例的个人现金支付有利于控制妇幼保健服务的过度消费，以防止造成社会资源的浪费。

5.2大力促进政府间筹资责任上移

在确定了政府基本妇幼保健服务筹资责任之后，就需要进一步确定各级政府之间的筹资责任。从国际经验来看，通常由中央（联邦）政府和省（州）级政府负责政府的医疗卫生支出。例如，美国、加拿大、德国、英国、法国、澳大利亚、泰国等联邦和州政府的支出责任在85%以上。在中国，政府预算卫生支出“以县为主”的支出结构，必然由于2,800多个县级行政区划的经济发展水平和财力不同而不同。这也是当前妇幼保健服务筹资不公平的根源所在。为了实现筹资的公平性，近远期目标都应将筹资责任上移，即充分体现中央和省级财政的筹资责任。特别需要指出的是，政府应该制订基本妇幼保健服务包，为了保证基本妇幼保健服务的均等化提供，基本服务包全部由中央财政提供资金。

5.3进一步优化新型农村合作医疗的财政筹资结构

一是将基本妇幼保健服务纳入新型农村合作医疗制度；二是结合医疗救助制度免除穷人的起付线，提高补偿比例，让穷人真正享受服务；三是加大高端财政对贫困地区新型农村合作医疗的补助，促进地区间公平。

5.4充分调动地方政府的积极性

除了中央财政对基本妇幼保健服务承担主要责任之外，各级地方政府需将本级政府承担的妇幼保健服务纳入经济社会发展规划和财政预算，以及相应的政绩考评体系。使得各级地方政府有责任保障本级辖区内妇幼服务筹资达到合理水平、分配公平，保证基本服务普遍获得，保障服务质量达到一定标准。

原文发表于中国科学技术发展战略研究院《调研报告》2008年第48期。