王小林农村与区域科技发展研究所
| 创建时间： | 2008-08-08 |
| 最后更新时间： | 2009-01-05 |
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日 志
农村社区卫生：中国国情与诸城实践农村社区卫生：中国国情与诸城实践 王小林 1.我国农村社区卫生服务需求 公共卫生是人类生存和发展的基本要求，是现代公民应当享有的最基本的公共服务。我国农村卫生服务十分脆弱，提高农村卫生服务的可得性和可及性，不仅关系到农民基本生活质量的改善和提高，而且关系到全面建设小康社会的战略目标能否实现。 表1表明，我国2003年调查地区农村居民患者两周就诊单位的选择是，村卫生室占53.5%，乡镇卫生院占25.8%，县医院占10.7%。农民选择就诊单位的原因是，距离近占49.4%，质量好占17.5%，信赖医生占14.0%，价格低占7.2%。这些数据表明，从农村卫生服务的可及性来看，村卫生室是最具可及性的就诊单位，其次是乡镇卫生院。从农村卫生服务的可得性来看，农民认为价格低只占7.2%，说明农村卫生服务的可得性较差。 可见，在农村三级卫生服务网络中，对于农民最为重要的是村卫生室，其次是乡镇卫生院。那么，加强农村卫生服务就应主要加强乡村两级卫生服务。 表1 2003年调查地区患者两周就诊单位及原因构成（%）
资料来源：《2007年中国卫生统计年鉴》。 此外，新型农村合作医疗制度建立以来，让农村群众获得就近、便捷、优质的医疗服务，及时享受到补偿待遇是新型农村合作医疗制度对农村卫生事业的内在要求。农村卫生资源人为分割、结构不合理、人员素质低、工作效能差、服务效率不高等问题，影响着新型农村合作医疗开办预期目标的顺利实现，完善农村卫生服务体系成为广大农村群众的一致呼声和各级党委、政府的共同要求。 2.农村社区卫生服务供给 上述分析表明，村卫生室和乡镇卫生院对于提供农村居民卫生服务的可及性至关重要。表2表明，调查地区乡镇卫生院的主要收入为业务收入，占总收入的85.6%，地方财政补助占13.0%，专项补助占3.4%，上级补助占1.1%。这些数据表明，乡镇卫生院所获得的财政补助主要为地方财政预算补助，中央财政用于乡镇卫生院的补助很低。四类农村（贫困地区）乡镇卫生院财政补助的比例占总收入的44.9%，业务收入占52.5%。体现了对贫困地区乡镇卫生院加大财政补助的正确政策取向。但即使在四类农村地区，上级补助也仅占总收入的2.9%。 家庭承包制以来，村卫生室以私人和村办两种所有制形式为主，但事实上村办所有制形式在家庭承包制后逐步也演化为私人办。主要体现在这些村卫生室源于集体经济时期，但承包制后大部分经私人承包，私人经营，已基本不向村集体提交利润，村集体也几乎不向村卫生室投资。但近几年，随着乡镇乡村医院一体化管理的推进，不少村卫生室又被收归为乡镇卫生院设立或联合开办（表3）。 表2 调查地区平均每个卫生院主要收入来源（2002年）
资料来源：根据《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》（中国协和医科出版社，2004）155页数据计算。 从表3村卫生室的收入构成来看，2006年全国平均每个村卫生室收入36286元，其中上级补助收入仅仅702元，占1.9%；业务收入33599元，占总收入的92.6%。2006年全国范围免征农业税后，乡村两级财力更加弱化，乡镇政府与村集体更不可能向村卫生室提供补助。 表3 2006年全国村卫生室平均收入与支出情况 单位：元
资料来源：《2007年中国卫生统计年鉴》。 从乡镇卫生院与村卫生室承担的职能来看，二者均承担着重要的农村公共卫生服务职能。既然这两级机构承担公共服务职能，从公共财政的角度来看，理论上应该得到与其职能相对应的公共财政支持。 从农民的需求角度来看，患者两周就诊选择的就诊单位，53.5%为村卫生室，25.8%为乡镇卫生院，二者共占79.3%。因此，考虑农民卫生服务的可及性，卫生财政资源在农村三级卫生网络中应该重点投向乡、村两级卫生机构，而不是县级医疗机构。 3.农村社区卫生服务：诸城的实践 诸城市卫生局确立的农村卫生社区化服务体系建设的指导思想是，以市委、市政府确定的农村社区化服务与建设规划为指导，以整合现有农村卫生资源、发挥好现有卫生资源的作用为依托，通过组织实施一体化、标准化、规范化“三化战略”，建立以乡镇社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为龙头、社区卫生服务站为枢纽、一体化卫生所为网底，职能定位明确，运转顺畅的农村卫生社区化服务体系，努力打造协调一致、运转高效、服务规范的新型农村卫生服务载体，为农村群众提供适宜、安全、便捷、优质的医疗卫生服务。 （1）统一规划布局。把农村卫生社区化服务体系建设纳入农村社区建设和管理的统一规划中。诸城市先后出台了《诸城市医疗机构设置规划》、《诸城市农村卫生社区化服务体系建设方案》和多个单项的工作意见或发展规划，对农村卫生事业进行政策性导向和指导。按照规划，一个乡镇设置一处卫生院，农村社区卫生服务站按照每2000个农户左右设置一个，村级一体化卫生室作为社区卫生服务站的延伸，形成卫生院、社区卫生服务站、村卫生所三位一体，人员互动、竞争合作、利益一致、紧密结合的组合体。全市拟建农村社区卫生服务站208个，2007年已完成50％，2008年全面完成农村社区卫生站建设。 （2）加强社区卫生服务的公益性。2007年，市财政拨付卫生事业费6017万元，其中新增卫生经费的90%用在了发展农村卫生事业方面。这些都为搞好农村卫生服务社区化建设提供了政策引导和财力支撑，也为全行业以低廉的价格为群众提供优质的医疗卫生服务创造了条件，更体现了卫生事业发展政府主导，有力地促进了乡镇卫生院、社区卫生服务站和村级卫生所发挥职能、体现公益性。 （3）设置建设标准。将《标准化乡镇卫生院建设标准》、《标准化村卫生所建设标准》作为基本的建设规范，严格把握，逐条落实到位，对具备条件的，力求工作高起点，建设高标准，管理科学规范。到目前，诸城市已有13处卫生院建起了门诊病房楼；药品和诊疗仪器设备的购置全部推行招标采购。农村社区卫生服务站纳入全市农村社区建设统一规划，站长由卫生院中层以上干部兼任，副站长聘请优秀乡村医生或院内专业人员担任，聘任工作人员2－4名，设置病床8张，配备血压计、听诊器、血糖仪、消毒设施等仪器设施。建筑面积不少于120平方米，建立各种管理制度和操作规程，达到人员竞聘择优上岗、设施制度配套、环境美化绿化、服务周到热情，站内布局合理、运转流畅、方便舒适。村级卫生室建设，凡属原有房屋改造的，严格执行部颁标准，一律达到60平方米以上，并严格人员和技术准入，整体提升服务条件和水平。 （4）实施过程分类化。在建设过程中，不强求一刀切，而是因地制宜，坚持一切从实际出发，分类指导。乡镇卫生院按照基础条件分为二种类型，对经济实力强、软硬件条件好的乡镇（街道），全面展开标准化建设，要求建设、配套一步到位，发挥好示范带动作用。其它单位借鉴经验，后续跟进。社区卫生服务站、村级一体化卫生所建设同样采取梯次推进的做法，努力做到积极稳妥，稳步推进。同时，鼓励各地各单位立足实际，开拓创新，不断创新工作经验，收到了事半功倍的效果。 （5）职能划分制度化。乡镇卫生院是本行政区划内的社区卫生服务中心，是社区卫生服务站的综合管理和技术指导机构。社区卫生服务站为乡镇卫生院直接下设的专业服务机构，承担相应社区范围的医疗卫生服务和一体化卫生所的日常管理。一体化卫生所为社区卫生服务站的延伸机构，承担相应范围内的医疗卫生服务，接受社区卫生服务站的统一管理。 （6）卫生服务规范化。①新型农村合作医疗费用即时报销。诸城市在建设农村卫生社区化服务体系的同时，特别注重新农合监管机构的建设，设立了办公地点、人员、经费、制度相配套的办事机构，投资70多万元建立了新农合信息化管理系统，在400家定点医疗机构实施了网络化管理，农村群众既可以在卫生院报销新型农村合作医疗费用、也可以在社区卫生服务站即时拿到规定的合作医疗补偿款。②变被动服务为主动服务。乡镇卫生院、社区卫生服务站、村级一体化卫生所为居民建立健康档案，为特殊患者设立家庭病床，专业人员入户巡诊，送健康检查、卫生科普知识到家门，对出院人员进行回访，尽可能让农村群众就近、快速获得精细化、人性化、程序化的医疗卫生服务。2007年，乡镇卫生院出院人员的回访率达到了90%以上。③强化医疗市场监管。严格执行卫生法律法规，严厉打击非法行医，2007年，我们查处非法行医案件100多起，为推进农村卫生社区化服务体系建设创造了有利的外部环境。 4．农村社区卫生服务：诸城的效果 从一年多的实践情况看，通过建设农村卫生社区化服务体系，农村卫生显现出了适应时代要求和农村群众卫生需求的新变化。 一是适应了当今构建和谐社会的发展大势。农村卫生事业既是建设新农村、构建和谐社会、农村社区化管理的内容，也是实现预期目标的重要手段，内容和手段互为条件。农村卫生社区化服务体系的建设适应了时代要求，创造了加快农村卫生事业发展的新机遇，在和谐医患关系、和谐干群关系和建设新农村等方面显示出了生机和活力，赢得了农村群众的普遍认可。 二是体现了农村卫生事业政府主导。包括社区卫生在内的农村社区建设，由政府领导、财政支持、部门配合、全社会参与，直接惠及全体农村群众，符合卫生事业政府主导的宏观决策。同时，建立农村卫生社区化服务体系是党委、政府提倡的一线工作法的现实应用，节约了行政成本，提高了管理效益，向社会展示了市委、市政府转变职能的实际效果。 三是提高了农村卫生的服务质量。从调查情况看，推行农村卫生社区化服务体系建设以来，绝大多数乡镇卫生院主要的业务指标分别达到或超过了规定要求，如临床诊断符合率、手术前后诊断符合率≥95％，危重病人抢救成功率≥85％，护理技术操作合格率≥90％。同时，有效地分流了病员，农民生病挤大医院、病源难分流的状况得到了改善。 四是调动了乡村医生的工作积极性。乡村医生实现了政治地位、技术水平、服务质量“三个提高”，工作积极性得到了激发，群众认可度进一步趋好。
原文载李成贵主编《造福农民的新机制》，人民出版社，2008年。
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