加强农村卫生服务的财政政策思考

加强农村卫生服务的财政政策思考

王小林  李宁

内容提要　本文对农村医疗服务和农村公共卫生服务的公共特征进行了分析，并对农村三级卫生服务网络的公共服务职能进行了分析，为财政对农村卫生服务的支持提供理论依据。文中根据第三次卫生服务调查数据和卫生部统计数据的分析表明，农民主要选择村卫生室和乡镇卫生院就诊，而过去农村卫生资源的配置以县级医疗机构为主。为了提高农村卫生服务的可及性和可得性，财政资源在三级卫生服务网络中的配置，应以乡村两级卫生机构为主。

关键词　农村医疗服务　农村公共卫生服务　财政政策

公共卫生是人类生存和发展的基本要求，是现代公民应当享有的最基本的公共服务。我国农村卫生服务十分脆弱，提高农村卫生服务的可得性和可及性，不仅关系到农民基本生活质量的改善和提高，而且关系到全面建设小康社会的战略目标能否实现。本文首先对农村卫生服务的公共特征进行分析，为财政在农村卫生服务方面的支出范围与支出水平提供理论依据；其次，主要从筹资方面分析我国农村卫生服务的现状及存在的主要问题；最后，给出加强农村卫生服务的政策建议。

一、 农村卫生服务的公共特征

农村卫生服务包括两大方面：农村医疗服务和农村公共卫生服务。农村医疗服务是主要由县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三级农村医疗服务网络组成的医疗服务机构面向农民提供的常见病、多发病等疾病的诊断及治疗服务。从产品（服务）性质上来看，农村医疗服务更接近于私人产品，可以由市场提供。但是农村医疗服务一般不具备完全竞争产品实现“帕累托效率”的几个条件。首先，农村医疗服务“商品（服务）同质性”差，医生在提供的医疗设施、医疗技术和服务、药品的选用上以及患者在身体状况、疾病的症状表现方面都存在着巨大的差异，不能满足“商品同质性”的要求。医生和患者之间掌握的“信息不对称”，医生掌握的医学知识远远高于患者掌握的信息，这样医生可以为了追求自身利益最大化而开出“大处方”，做不必要的检查。作为“代理人”的医生追求自身利益最大化的激励与作为“委托人”的患者“少花钱、治好病”的激励相矛盾，存在着“激励不相容”。可见，尽管农村医疗服务从产品属性上来看更接近于私人产品的范畴，但是不属于完全竞争产品的范畴，存在着市场失灵。从理论上来讲，农村医疗服务可以由市场机制为主进行资源配置，但为了弥补其市场失灵方面，政府干预，特别是政府卫生执法部门加强对农村医疗服务市场的监管是十分必要的。

农村公共卫生服务，是指针对农村一定范围内的疾病预防与保健服务、健康教育、环境卫生、医疗保障等具有公共产品属性的服务。农村公共卫生服务的作用在于降低公共健康风险，类似国防一样具有显著的外部性，属于典型的公共产品范畴。公共产品主要应由公共部门供给，公共部门应当供给什么样的农村公共卫生服务？供给多少？如何有效供给？农村公共卫生服务资金的提供在中央财政与地方财政之间如何分配？其实这些问题正是政府在制定预算时必须考虑的问题。

二、 农村三级卫生服务网络及卫生资源配置

（一）农村三级卫生机构基本情况

1．县级卫生机构

我国农村卫生服务体系由“三级卫生服务网络”构成。在县级医疗卫生机构设置中，由医疗服务机构和公共卫生服务机构两套系统构成。一个县一般设有县人民医院和县中医院两个医疗服务机构，一般为县卫生局直属差额预算事业单位；此外，还设有县妇幼保健院、县疾病控制中心、县卫生监督所三个公共卫生服务机构，一般为全额预算事业单位，但部分财力较差的县，将妇幼保健院和疾病控制中心设为差额预算事业单位。在一些人口较多的县，还设有县血站和县卫生进修学校。2003年SARS以前，县疾病控制中心和县卫生监督所为一个单位，即县防疫站。SARS之后，大部分县将防疫站一分为二，设立疾病控制中心和卫生监督所，将疾病控制服务与卫生执法相分离。从机构设置来看，在县级卫生服务机构中，医疗卫生机构和公共卫生机构分设，机构健全、职责明确。

2．乡镇级卫生机构

根据卫生部、国家计委、财政部、人事部、国家中医药管理局《关于农村卫生机构改革与管理的意见》（卫生部办公厅2002年12月24日印发），乡镇卫生院按功能分为一般卫生院和中心卫生院。一般卫生院提供以预防保健、基本医疗、健康教育、计划生育、康复等为主要内容的综合性服务；受县级卫生行政部门委托承担辖区内公共卫生管理；负责对村级卫生机构的技术指导和对乡村医生的培训等。中心卫生院是一定区域范围内的预防、保健、医疗技术指导中心，除具有一般卫生院的功能外，还承担协助县级卫生机构开展对区域范围内一般卫生院的技术指导等工作。

从乡镇卫生院提供的服务范围来看，“预防保健、健康教育、计划生育、康复”等几项均属于公共服务范畴，只有“基本医疗”一项属于私人服务范畴。可见，在乡镇卫生院的设置上，是将农村公共卫生服务与医疗服务混合在一起的。这样的机构设置，其有利之处是机构简单，功能多样。但其严重不足之处是无法准确划分公共卫生服务与医疗卫生服务的界限，二者的区别是十分重要的。因为，财政预算是按照乡镇卫生院承担的公共服务进行安排的。在职责界定不清的情况下，政府对乡镇卫生院的预算就存在着预算博弈，在没有突发性的公共卫生事件发生的情况下，政府将趋向于将筹资的责任挤压到乡镇卫生院的医疗收费方面，尽可能地让乡镇卫生院靠医疗服务收费来维持其运转。

3.村卫生室

表1表明，1985年87.35%的村设有卫生室，2003年74.1%的村设有卫生室。村卫生室因其医疗服务的可及性较好，农民看病方便，在农村三级卫生网络体系中是距农民最近的医疗单位，发挥着最为直接的作用。家庭承包制以来，村卫生室的所有制结构发生了变化，形成了多种所有制结构。2003年村办卫生室占村卫生室的比例为53.72%，联营6.99%，乡卫生院设点5.12%，私人办30.63%，其他所有制形式3.55%。1990年以后，村办比例在增加，私人办比例在下降。

表1 农村卫生室所有制结构（1985-2003）

资料来源：根据卫生部. 《2003年卫生统计提要》和《2004年卫生统计提要》中的数据整理计算。

多种所有制结构的村卫生室，按照《关于农村卫生机构改革与管理的意见》（卫生部办公厅2002年12月24日印发）的规定：村卫生室承担规定的疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作，提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。可见，村卫生室同时承担有农村医疗服务和农村公共卫生服务的职责。

（二）农民对农村三级卫生网络的需求

表2表明，我国2003年调查地区农村居民患者两周就诊单位的选择是，村卫生室占53.5%，乡镇卫生院占25.8%，县医院占10.7%。农民选择就诊单位的原因是，距离近占49.4%，质量好占17.5%，信赖医生占14.0%，价格低占7.2%。这些数据表明，从农村卫生服务的可及性来看，村卫生室是最具可及性的就诊单位，其次是乡镇卫生院。从农村卫生服务的可得性来看，农民认为价格低只占7.2%，说明农村卫生服务的可得性较差。

可见，在农村三级卫生服务网络中，对于农民最为重要的是村卫生室，其次是乡镇卫生院。那么，加强农村卫生服务就应主要加强乡村两级卫生服务。

表2　2003年调查地区患者两周就诊单位及原因构成（%）

资料来源：《2004年中国卫生统计年鉴》。

（三）卫生资源配置

1．政府预算卫生支出绝对量增加，相对量减少。

根据卫生部统计（见表3），在卫生总费用构成中，政府卫生支出绝对额从1980年的143.2亿元，增加到2002年的864.5亿元。相对量从1980年占卫生总费用的36.2%，下降到2002年的15.2%。卫生总费用占GDP的比例由1980年的3.17%，提高到2002年的5.42%。个人卫生支出，从1980年的21.2%，增加到2002年的58.3%。说明，卫生改革的政策取向是逐年减少政府卫生支出的相对比例，增加个人支出的相对比例。卫生事业费占国家财政支出的比例从“七五”期间的2.53%，下降到2002年的1.59%。

表3　中国卫生总费用表（1998-2002）

 资料来源：卫生部.《2004年中国卫生统计提要》

 注:  ①卫生总费用为测算数；②本表按当年价格计算。

2．大部分农村居民没有医疗保障

表4数据表明，2003年，城市居民的医疗保障方式远远高于农村居民，79%的农民医疗保障是靠自费，实质上是没有纳入任何医疗保障体系。农村合作医疗是农民享受医疗保障的最主要方式，2003年全国只有9.5%的农民参加了合作医疗。从居民医疗保障这一指标来看，卫生资源的配置存在着十分严重的城乡差别。

表4　2003年居民医疗保障方式(%)

资料来源：根据卫生部《2003年国家卫生服务调查》数据计算。

3．乡村两级卫生机构的财政预算严重不足

通过前文分析，乡镇卫生院的主要功能是农村公共卫生服务。从公共财政的角度来看，公共服务的筹资渠道应主要来自财政。表5表明，调查地区乡镇卫生院的主要收入为业务收入，占总收入的85.6%，地方财政补助占13.0%，专项补助占3.4%，上级补助占1.1%。这些数据表明，乡镇卫生院所获得的财政补助主要为地方财政预算补助，中央财政用于乡镇卫生院的补助很低。四类农村（贫困地区）乡镇卫生院财政补助的比例占总收入的44.9%，业务收入占52.5%。体现了对贫困地区乡镇卫生院加大财政补助的正确政策取向。但即使在四类农村地区，上级补助也仅占总收入的2.9%。

表5　调查地区平均每个卫生院主要收入来源（2002年）

资料来源：根据《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》（中国协和医科出版社，2004）155页数据计算。

村卫生室以私人和村办两种所有制形式为主，但事实上村办所有制形式在家庭承包制后逐步也演化为私人办。主要体现在这些村卫生室源于集体经济时期，但承包制后大部分经私人承包，私人经营，已基本不向村集体提交利润，村集体也几乎不向村卫生室投资。根据1998年国家第二次卫生服务调查分析报告数据（见表6），1997年每个村卫生室年均总收入26122元，其中，药费收入21270元，占81.43%，上级补助129元，占0.49%，村补助464元，占1.78%。2006年全国范围免征农业税后，乡村两级财力更加弱化，乡镇政府与村集体更不可能向村卫生室提供补助。

从乡镇卫生院与村卫生室承担的职能来看，二者均承担着重要的农村公共卫生服务职能。既然这两级机构承担公共服务职能，从公共财政的角度来看，理论上应该得到与其职能相对应的公共财政支持。

从农民的需求角度来看，患者两周就诊选择的就诊单位，53.5%为村卫生室，25.8%为乡镇卫生院，二者共占79.3%。因此，考虑农民卫生服务的可及性，卫生财政资源在农村三级卫生网络中应该重点投向乡、村两级卫生机构，而不是县级医疗机构。

表6　不同类型地区被调查村卫生室的资金来源和使用状况（1997年）

单位：元

资料来源：根据卫生部《国家卫生服务研究―1998年第二次国家卫生服务调查分析报告》（1998）数据计算。

三、 加强农村卫生服务的财政政策建议

根据上述农村三级卫生网络机构设置情况以及卫生资源配置现状，本文提出以下加强农村卫生服务的政策建议。

1．在三级农村卫生网络中，政府应集中建设乡村两级卫生机构。本文分析表明，农民选择乡村两级卫生机构就诊的比例高达79.3%。因此，为了有效提高卫生资金的使用效率，更好地为农民提供基本的卫生服务，政府应集中建设乡村两级卫生机构。而过去财政资金在三级农村卫生网络中，大部分用于县级卫生机构，而县级卫生机构更多地服务于县城城镇居民。这既不利于公平，又不利于提高农村卫生服务的可及性。

2．明确政府在乡镇卫生机构中的财政支出范围，加强政府对乡镇卫生院公共卫生服务的预算支出。从乡镇卫生院的职能来看，主要以农村公共卫生服务为主。从公共支出的角度来看，公共财政应该覆盖乡镇卫生院的公共卫生服务支出范围。由于乡镇卫生院既承担公共卫生服务的角色，又承担医疗服务的角色，在财政预算时，过去主要采取很低的定额补助，财政在乡镇卫生院筹资中扮演的角色很少，乡镇卫生院主要靠自身的经营收入维持运转。乡镇卫生院所承担的“预防保健、健康教育、计划生育、康复”等职责，其主要筹资渠道应为财政拨款。特别是对于中西部地区，由于地区财力较弱，加之免征农业税后，县乡两级财政收入缺乏支柱，必须加大高端财政对乡镇卫生院的公共服务资金供给。否则，中西部地区乡镇卫生院的运营将更加艰难，有可能导致三级卫生网络的中间“断网”。

3．加强村级卫生机构建设，提高农民对卫生服务的可及性与可得性。本文分析表明，患者两周就诊选择的就诊单位，53.5%为村卫生室。这是因为农民在村卫生室就诊最为快捷与便利。加强村级卫生机构建设，才能真正提高农民对卫生服务的可及性。因此，必须加强村级卫生机构的建设，建立起一套行之有效的激励监督机制。

从激励的角度来看，由于村卫生室主要提供医疗服务，应以市场配置资源为主，村卫生室的合法经营所得归村卫生室所有。从财政的角度来看，对村卫生室的激励机制，应切实体现以下财政支持：一是加强村卫生室医务工作人员的技术培训，提高乡村医生的技术水平；二是对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助，以激励村卫生室补充和更新医疗设备；三是对村卫生室承担的公共卫生服务职能，按工作量给予足够的公共服务补助。从《关于农村卫生机构改革与管理的意见》中对村卫生室的职责定义来看，村卫生室依然承担着疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等公共卫生服务职责。从公共财政的角度来看，村卫生室承担的公共服务职责均应得到相应的公共财政支持。“让公共财政的阳光覆盖农村”，财政资金的使用必须真正用到农村。

从监督机制来看，由于药品及医疗服务的特殊性，政府及卫生执法部门应加强对村卫生室医疗行为的监督和管理，控制农民看病的成本上升，让农民能够“看得起”病，提高农民对卫生服务的可得性。

原文载《调研世界》2005年第8期。

	[评论人：张人善] 评论时间：2008-08-09 18:53:36
	加强农村卫生服务的凋查研究写得很科学、实际,完善，基本上反映了农民们的需求。最后三点政策建议很适合农村实际情况。但我要补充点建议，国家支持农村的经费要在省、市、县医药管理网上公布，让群众大家监督，否则，农村有些地方很难得到这笔拨款。