防止“代理人”对新农合和低保政策的扭曲

防止“代理人”对新农合和低保政策的扭曲

王小林

摘要：新型农村合作医疗制度和农村最低生活保障制度是两项涉及农村民生问题的最为重要的公共政策。几个政策操作层面的问题需要引起关注：一是新型农村合作医疗报账过程中的“代理人”收取“代理费”，降低了穷人的受益；二是农村最低生活保障制度的操作中，或者向低保对象收取“代理费”，或者是将不具备低保资格的“富人”纳入了低保，前者稀释了低保的穷人受益；后者则严重扭曲了低保政策的初衷。建议：一是取消农民先全额支付，再报销制度，全面推行电子报销直接扣除，由医院定期与新型农村合作医院管理机构结算；二是加强在确定低保对象过程中农民的参与程度和公示制度，加强政府的监督与绩效考评；三是加强农村社区服务提供，由正式的制度安排和社区“精英”的社会责任取代市场行为的“代理人”制度。

2001年以来，中央多次明确提出解决“三农”问题是全党工作的重中之重，国务院连续出台多个旨在解决“三农”问题的“1号文件”。除了“多予、少取、放活”为主的一系列惠农政策之外，党的十六届六中全会提出“完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化”，党和政府进一步加强了农村医疗卫生、农村社会保障等公共服务的覆盖范围和力度，显著改善了农村民生状况。然而，在几项具体公共服务政策的执行过程中，在部分地区却出现了“代理人”现象，这在一定程度上扭曲了农村公共服务政策，特别是稀释了对穷人的瞄准并降低了穷人的受益。本文第一部分简要回顾新型农村合作医疗和农村最低生活保障制度的发展历程、绩效，第二部分指出这两项重要政策在执行过程中遇到的“代理人”问题，第三部分提出改进的政策建议。

1新型农村合作医疗和农村最低生活保障制度

1.1新型农村合作医疗制度

1978年以来，随着我国从计划经济向市场经济转型，农村居民健康保障覆盖迅速降低。集体经济的解体几乎导致合作医疗制度的全面解体。到1993年，只有不足10%的农村人口参加合作医疗保障。2002年10月，我国政府作出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定，明确要求，各地要在政府统一领导下，本着自愿参加、多方筹资、因地制宜、分类指导、公开透明、真正让群众受益的原则，先行试点，总结经验，逐步推广，力争到2010年基本覆盖农村居民。目前，新型农村合作医疗制度已经成为我国面向农民的最主要的健康保障制度。

2003 年1月16日《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）中，政府承诺对参加新型合作医疗的农民每人补助20元，其中中央财政负担10元、地方财政负担10元。从2007年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段。截至2007年9月底，全国已有20个省份实现了新型农村合作医疗制度全覆盖，开展新型农村合作医疗的县(市、区)有2448个，占全国总数的85.5%，参加农民近7.3亿人，参合率达到86%。

新型农村合作医疗制度的绩效可以概括为以下几个方面：一是有效地分散了农民因大病造成的医疗经济负担，农民因病致贫、因病返贫问题得到缓解；二是对改善农民的健康状况有着积极的作用；三是缩小了城乡居民之间医疗卫生服务的差距；四是带动了乡镇卫生院的改革与发展。因此，新型农村合作医疗制度深受广大农民群众的欢迎。

1.2农村最低生活保障制度

2004年中央一号文件《中共中央 国务院关于促进农民增加收入若干政策的意见》提出“有条件的地方要探索建立农民最低生活保障制度”。 2006年中央一号文件《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》中提出，逐步建立农村社会保障制度。按照城乡统筹发展的要求，逐步加大公共财政对农村社会保障制度建设的投入。进一步完善农村“五保户”供养、特困户生活救助、灾民补助等社会救助体系。探索建立与农村经济发展水平相适应、与其他保障措施相配套的农村社会养老保险制度。落实军烈属优抚政策。积极扩大对农村部分计划生育家庭实行奖励扶助制度试点和西部地区计划生育“少生快富”扶贫工程实施范围。有条件的地方，要积极探索建立农村最低生活保障制度。

2007年7月，国务院发布《关于在全国建立农村最低生活保障制度的通知》，提出，通过在全国范围建立农村最低生活保障制度，将符合条件的农村贫困人口全部纳入保障范围，稳定、持久、有效地解决全国农村贫困人口的温饱问题。

2006年全面实施了农村低保制度的23个省份，平均补助水平为月人均35.4元，其中，东部地区50.9元，中部地区25.3元，西部地区25.5元。截至2007年3月底，全国农村最低生活保障对象为1788.4万人，另外，还有农村特困救助对象577.5万人。

最低生活保障制度与国家扶贫开发政策是共同保障贫困人口利益的重要政策，由于我国的扶贫开发政策坚持“开发式”扶贫，其对象主要是针对有劳动能力的人进行扶贫开发。2001年以来，我国政府重点对592个扶贫开发重点县和148131个重点村进行“整村推进”扶贫开发。而148131个贫困村对我国贫困人口的覆盖率大约为一半。也就是说，仅仅依靠现在的“整村推进”式扶贫开发，尚有两部分群体没有被瞄准：一部分是还有一半的贫困人口没有分布在扶贫开发重点村；另一部分为没有劳动能力的贫困人口。而最低生活保障制度是以户为单位的，这样就可以很好地瞄准扶贫开发没有覆盖的人口。也就是说，理想的扶贫开发与最低生活保障制度之间的关系就是最低生活保障制度主要瞄准绝对贫困人口；而扶贫开发制度主要瞄准低收入人口。这样就形成一个比较完整的反贫困政策体系。

当前，随着各省农村最低生活保障制度的建立，有效地缓解了绝对贫困人口的贫困状况。

2两项制度执行中存在的主要问题

2.1新型农村合作医疗制度执行中存在的主要问题

已有多项研究指出，新型农村合作医疗试点过程中，存在着以下主要问题：一是实际补偿比例远远低于名义补偿比例，农民所得实惠较少（是指扣除起付线、封顶线、目录外、大处方等的影响后）；二是筹资水平低；三是贫困人口因其支付能力不足，放弃大病治疗，进而导致穷人补贴富人现象；四是流动人口问题。然而这些问题已经引起政府的重视和关注，通过提高筹资的财政补助水平，以提高补助比例和筹资水平，通过医疗救助制度，来进一步惠及穷人；制定流动人口纳入新农合的政策，也基本解决了这方面的问题。

本文需要指出的是，另一个十分重要的“代理人”现象，在过去的研究中并没有明确地指出，也尚未引起高度的重视。所谓“代理人”现象是指，当前部分地区的新型农村合作医疗报账制度规定，农民先向医院全额结算费用，之后到指定机构报账，领取补偿费。在农村的贫困人口，一般其社会网络十分薄弱。真正的贫困人口，在报账过程中往往遇到种种困难而不能及时报账，例如，找不到报账的机构和人员，不识字或行动不便，等等。在此情况下，往往由村里的“精英”代理其进行报账。由于“精英”往往与报账机构的管理人员具有较好的社会关系，“精英”可以容易地报账。而穷人往往需要向“代理人”支付一定比例的“代理费用”。其具体形式表现为多种多样，例如，有的是直接给“代理人”一部分现金；有的是“代理人”向“委托人”提出因手头紧、有急事等种种原因，需向“委托人”从报销的款中借一部分，通常是有借无还。

2.2农村最低生活保障制度在执行中存在的“代理人”问题

在确定低保标准方面，除了少数东部发达地区，一般地方都是围绕国家每年公布的贫困标准，国家2006年公布的贫困标准是年人均收入683元，2007年公布的是693元。由于国家公布的贫困标准是维持农村居民温饱的绝对贫困线，农村低保起码应该保证低保对象的生活水平不低于绝对贫困线，否则就无法保证农村居民的最低生活需求。这样核定低保申请人家庭的收入等情况，是审核审批低保对象的一个重要程序。目前各地根据本地实际，对于核定低保申请人的收入等情况采取了因地制宜的方法，主要可以分为两种类型：一类是个别的东部经济发达地区，由于已经实现了城乡低保一体化运行，城市化水平高，工作基础较好，可以做到在较准确地核定低保申请人家庭收入的基础上，原则上按照申请人家庭年人均纯收入与保障标准的差额发放低保金；另一类是在广大的中西部，基于农村居民收入渠道比较多，生产经营活动形式多样，家庭收入难以准确核算，但困难家庭的情况左邻右舍都清楚等实际情况，通常是在初步核查申请人家庭收入的基础上，更多地依靠民主评议等办法来确定低保对象，并采取按照低保对象家庭的困难程度和类别，分档发放低保金，这样做比较适合农村的特点，同时也较为简便易行。

然而，正是这一审核的权力，决定了低保制度是否能够真正瞄准穷人。在部分地区已经出现了两种扭曲低保政策的现象：一种是把真正的穷人纳入了低保对象，并直接向申请纳入低保的人索要一笔“代理费”，或者是从低保户第一年度领取的低保费用中索要一定“代理费”；另一种是把不具备低保资格但有一定社会关系的人纳入低保对象，并根据关系的密切程度收取一定的“代理费”。前一种现象向真正的“低保”对象索要一定费用，基本上是一次性的，这种现象只是在一定程度上稀释了穷人的受益程度，而制度本身瞄准的还是穷人，因此，问题的程度并不太严重。而严重的是后一种现象，把“有关系”而不具低保资格的“富人”纳入了低保，这就严重地扭曲了低保政策的初衷，也浪费了公共财政资源。

3 政策建议

3.1利用电子结算取代农民先付费，后报销的报账制度，将“代理人”排除在结算系统之外。

农民在出院时直接与医院结算，而医院的管理信息系统直接扣除农民可以得到合作医疗补偿的部分，医院每隔一定时期与新型农村合作医疗管理机构进行结算。这样就可以利用信息系统，有效地把“代理人”排除在结算系统之外。当然，这需要在一定地区，例如一个地级市范围内，统筹新型农村合作医疗的报账规则。

3.2对于农村最低生活保障制度的“两种扭曲”现象，主要采取加强村民参与，加大信息披露与上级政府监督。

一是建立村民民主评议制度，让村民参与决定谁是低保对象的决策过程；二是加强公示制度，公示的内容应包括低保政策规定、申请审批流程、低保户的具体情况，低保民主评议小组成员名单等；三是建立严格的监督制度与绩效考评制度，防止干部在操作时扭曲低保政策。

3.3加强农村社区服务提供，由社区服务提供的正式制度安排取代“代理人”的市场治理机制。

    对于处于弱势地位的农民群体，其获得公共服务的公平性和能力主要取决于公共治理的水平，而不能依靠市场治理而产生的“代理人”机制。这是因为“代理人”的产生是一种市场行为，在促进市场交易方面扮演着十分重要的角色。但这种角色有其发挥作用的条件，若是对穷人的服务依靠市场治理往往是失灵的。对于前文分析的“代理人”现象，可以分为两种情况来考虑：一种情况是前文分析的“收费”服务，则其演化为一种市场行为；另一种情况是虽然出现“代理人”，但“代理”服务是免费的，则其演化为一种社会责任。因此，本文建议加强农村社区服务提供，由正式的制度安排和社区“精英”的社会责任取代市场行为的“代理人”制度。

原文载中国科学技术发展战略研究院《调研报告》，第39期，2008年6月11日。