王小林农村与区域科技发展研究所
| 创建时间： | 2008-08-08 |
| 最后更新时间： | 2009-01-05 |
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日 志
医疗卫生筹资体制及服务提供改革研究
医疗卫生筹资体制及服务提供改革研究
王小林 杨起全
摘要：医疗卫生筹资的基本功能是为医疗卫生服务部门筹措资金，分散居民疾病风险和购买服务。本文提出在资金筹集方面，逐步建立以税收为主导的多元筹资模式，大力促进政府间筹资责任上移。在服务提供和购买方面，建立中国特色的医疗卫生服务提供和购买机制，即在城市地区试点补助需方模式，促进竞争；农村地区试点补助供方模式，促进公平；在此大原则下，城市可根据财力继续补助社区卫生机构；在农村，高端财政加大对中西部地区的新型农村合作医疗和医疗救助补助。
“社会建设与人民幸福安康息息相关”，“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”。[1]普遍的公共卫生服务，是人类所需要获得的最基本的公共服务，是人们发展机会公平的重要保障。公共财政资源是医疗卫生服务领域的最大公共资源，其公平配置是实现人们健康机会公平的基本前提之一。对于我国医疗卫生体制改革而言，筹资体制和服务提供方式的改革是两大核心问题。本文的主要目的，是为构建我国卫生筹资体制改革框架提供相关的政策建议。主要内容包括简要评论医疗卫生筹资体制的基本功能；提出有关我国医疗卫生筹资体制改革的基本框架；重点讨论医疗卫生政府筹资的具体方案。
1 医疗卫生筹资体制的基本功能和原则
医疗卫生筹资体制包括资金筹措和资金配置两大部分。资金筹措是指如何获得医疗卫生服务所需的资金，其途径有政府税收、个人付费、雇主付费等多种方式；资金配置是指资金的流向，可以从多种分类进行衡量其配置是否公平。例如，资金的医疗机构间配置，城乡间配置，地区间配置，等等。
医疗卫生筹资体制的基本功能包括三个方面：一是为医疗卫生服务部门筹集运营和发展资金；二是帮助居民分散疾病所带来的财务风险；三是通过设计不同的资金使用方式和医疗服务购买机制，解决谁购买，买什么，从何处买，如何支付，如何定价等问题，促进医疗资源的合理配置[2]。
按照通常的标准，一个合适的医疗卫生筹资体制应当满足三个基本原则：一是符合社会伦理所要求的公平性；二是资金的筹措和使用应当具备有效性；三是财务上具有可持续性。
按照这些标准，当前我国医疗卫生筹资体制存在的首要问题是政府筹资不足和配置不公平。具体表现为：一是按照国际标准，政府在医疗卫生方面的支出份额相对于中国的经济规模和政府支出总量较低；二是政府在医疗卫生方面的支出更加偏向于城市高层机构（县级及以上的医院、疾病预防控制中心和妇幼保健院），而基本的医疗卫生和公共卫生服务主要由城镇社区和农村的乡村两级机构提供，卫生资源的配置“重治疗、轻预防”；三是由于在卫生和其他社会服务方面高度的财政分权以及地区间经济发展和税收水平的差异及不充足的政府间均等化转移支付，使得医疗卫生服务财政资金在地区间和城乡间的支出分配不平衡；四是医疗卫生服务的高比例个人现金付费机制，加重了贫困人口特别是农村贫困人口以及流动人口的负担；五是医疗保险（包括新型农村合作医疗）统筹层次低，弱化了风险分担的功能。[3]
可见，当前我国的医疗卫生筹资体制改革就是要逐渐解决上述问题，实现政府筹资充足，资金配置公平，有效分散全体居民的医疗卫生支出财务风险，并且在财务上具有可持续性。
2 医疗卫生筹资方式
1）我国现行医疗卫生筹资方式。
我国现行医疗卫生筹资方式是由个人付费、政府筹资、商业保险、社会保障等几种模式构成。这几种模式体现在以下几种医疗卫生保障制度之中：
一是公费医疗。其保障对象是国家行政机关、事业单位的国家编制预算内开支工资的工作人员。公费医疗资金实质上来源于国家税收。
二是城乡职工基本医疗保险。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。
三是新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度筹资分地区而不同，西部地区以政府筹资为主，东部地区以个人筹资为主。
四是社会医疗救助。社会医疗救助制度以政府税收筹资和社会捐助为主。
五是商业健康保障。这是由个人支付的商业保险。
六是个人直接付费。城镇非正式就业群体以及农民仍以个人直接付费为主。尽管新型农村合作医疗制度的覆盖率已经很高，但补偿比例在大部分地区低于50%。
2）国际上主要的医疗卫生服务筹资方式。
根据国际经验，一般认为，医疗卫生服务资金筹措方式主要包括：以税收为基础（Tax-based）、以保费为基础（Premium-based)、储蓄帐户(Medical savings accounts)以及自费模式（Direct payment or out-of-pocket）等四种主要的筹资方式。
一是以税收为基础的筹资方式。所谓税收为基础的筹资方式（Tax-based financing）即政府以无指定用途（包括所得税、销售税等）的一般税收（General tax revenues）作为医疗卫生服务的主要筹资来源。中央（地方）政府将医疗卫生经费与其它政府支出一起编制预算执行，主要包括两种模式，一为政府普遍建立公共医疗体系，直接提供医疗服务给民众，例如英国的“国家卫生服务模式”（National Health System，NHS），医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。另一种是实行民众实际上无需另缴保费的全民健康保险体制，提供民众基本的医疗服务，例如加拿大。此外，有些国家也通过政府征收指定用途税（Dedicated tax revenues）作为卫生事业经费的财政补充来源之一。
二是以保险费为基础的筹资方式。保险作为介入医疗服务的一种方式，主要是通过风险管理和风险分担的方式，保障人类健康损失的不确定性。德国于1880年开始实施强制性社会保险方案（Compulsory social insurance），德国的这套做法，学术界称之为“社会保险制”，这是19世纪末铁血首相俾斯麦推动建立的。因此，学术界把这样的“社会医疗保险制”称为“俾斯麦模式”（The Bismarckian model）。如今，这套制度已经在世界上许多国家实行，同英国模式分庭抗礼，成为全民医保的两大模式。国家在社会医疗保险的发展上通过强制性发挥主导作用，以确保人人参保。即政府强制全民加入健康（医疗）保险，并以雇员为基础，直接由薪资扣除作为保险费。对于没有受雇的人而言，保费征收则采用定额收取方式。
三是以个人储蓄为基础的筹资方式。个人医疗储蓄账户，是一种针对医疗费用支出的储蓄方案，即由雇主与雇员每月按其薪资水平提取一定比例存到个人专属账户，以作为支付个人（或其特定亲属）所需的医疗费用支出，实行这种制度的国家如新加坡。相对于全民健康保险风险分担的社会化精神，医疗储蓄账户基本上是一种强调健康照护上的“个人责任” （Self-responsibility)以及“自力更生”、 “家庭互助”的精神，以个人（或家庭）作为风险分担基本单位，是一种将健康责任“私人化”的政策取向。
四是自费模式（含部份负担、差额负担）。自费模式指的是患者就医时直接付费给医疗服务提供者。主要是以传统“按服务量收费”（Fee-for-service）的方式，而价格由市场机制来决定。为控制医疗成本，有些国家要求病人必须分担部分费用，这种方式可以采用“定额”（例如芬兰、冰岛、瑞典、德国）、“定比”（如澳洲、奥地利、日本、卢森堡、挪威）、不同“核退率”（如法国）或差额负担（澳洲、纽西兰、美国）等方式，补充强制保险政府支付能力的不足。此外，也有采用自负额制（Deductible）的方式，即病人必须自付所有医疗费用累积到一定金额后，保险方才开始支付费用。
3 中国医疗卫生筹资体制改革基本框架
医疗卫生筹资体制改革的核心内容包括两大部分，即资金筹措改革和资金配置改革，资金配置改革实际上是如何分散风险和购买服务的问题。
1）资金筹措。
从国际经验来看，为全体国民提供一定程度的医疗保障，是各国政府努力实现的一项重要公共服务目标。以税收为基础的医疗卫生筹资方式正在逐渐替代其他筹资方式而成为最主要的医疗卫生筹资方式。借鉴国际经验，并结合中国国情，我国医疗卫生资金筹措应遵循以下几条基本原则：
适当控制医疗卫生筹资的总体规模。这实质上是一个相对于我国经济发展水平，即人均GDP这一关键指标，来测算并确定卫生总费用占GDP的比例。这是从支出的角度来衡量一国的卫生筹资总体规模是否适当。随着人均GDP的不断提高，人们对健康服务的需求越来越强，这一比例也会不断增长。但是，就一定时期内，若全社会卫生总费用占GDP的比例过高，无论是以政府税收筹资为主，还是以个人直接付费为主，政府或公众都会感觉到筹资压力重，并且将无法保证筹资的可持续性，进而影响到医疗卫生服务的可得性。根据WHO《世界卫生报告2005》中的数据，2002年191个国家卫生总费用占GDP的比例均值为6.2%，中国为5.8%。[4]相对中国人均GDP而言，目前，中国卫生总费用占GDP的比例已经较高。因此，就卫生筹资的总体水平而言，近期的改革方案不是增加卫生总费用占GDP的比例，而是优化结构，提高使用效率。在长期，要确保卫生总费用占GDP的比例与国民经济发展水平和人口增长、人口结构变动以及疾病普变动的要求相符合，逐步合理提高卫生筹资水平。
逐步建立以税收为主导的多元筹资模式。根据我国目前的医疗卫生筹资政策框架，结合国际经验，今后我国医疗卫生资金筹措模式应逐步建立起以税收为主导的多元筹资模式。即税收筹资为主，结合社会健康保险，商业健康保险以及适当比例的个人现金支付。税收筹资为主的优点在于具有法律上的强制性，可以通过政府财政资源配置来促进公平。因此，它逐渐地被大部分国家所采纳。社会健康保险可以通过企业雇主和员工共同筹集部分资金，购买健康保险，以弥补财政资金的不足。商业健康保险可以满足部分富裕群体更高层次的健康服务需求。适当比例的个人现金支付有利控制医疗卫生服务的过度消费，以防止造成社会资源的浪费。
政府税收筹资在医疗卫生服务总筹资中究竟占有多大比例才为合理呢？衡量卫生筹资结构的两个重要指标是政府卫生支出占卫生总费用的比例以及政府卫生支出占GDP的比例。
从政府卫生支出占卫生总费用的比例来看，根据WHO《世界卫生报告2005》中的数据（2002年），全世界191个国家和地区，政府卫生支出占卫生总费用的比例均值为58.14%，低收入国为29%，中低收入国家为42%，中高收入国家为56%，高收入国家为65%。在亚洲，印度为21.3%，越南为29.2%，印尼为36%，泰国为69.7%，而中国为33.7%。[5]世界上191个国家和地区，仅有1/4的国家这一比例低于44.4%。事实上，如果按照中国卫生部统计的卫生总费用数据，政府预算卫生支出仅占卫生总费用的15.7%（2002年），2004年增长为17.0%[6]但总的来看，与世界中低收入国家相比，中国政府卫生支出占卫生总费用的份额相对较低。且除了“政府预算卫生支出”纳入国家财政预算外，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等卫生筹资尚没有纳入正式的政府预算，管理还不规范。
从政府卫生支出占GDP的比例这一指标来看，根据WHO《世界卫生报告2005》中的数据（2002年）,世界上191个国家和地区政府卫生支出占GDP的比例均值为3.7%。仅有7个国家政府卫生支出占GDP的比例低于1%；有43个国家这一比例低于2%。而WHO估计的中国这一数据为2%。如果按照国家经济普及调整后的GDP数据估算，则中国的这一比例显然小于2%。可见，中国政府卫生支出占GDP的比例相对较低。
大力促进政府间筹资责任的上移。在确定了政府卫生筹资责任之后，就需要进一步确定各级政府之间的卫生筹资责任。从国际经验来看，通常由中央（联邦）政府和省（州）级政府负责政府的医疗卫生支出。例如，美国、加拿大、德国、英国、法国、澳大利亚、泰国等联邦和州政府的支出责任在85%以上。
在中国，我们可以按照“政府预算卫生支出”、“城镇职工基本医疗保险”、“新型农村合作医疗”这三大主要部分来分析政府间筹资责任。
(1)“政府预算卫生支出”的主要部分为卫生事业费。1991-2004年，中国卫生事业费的97.8%为地方政府财政支出，中央财政卫生事业费支出仅为2.2%。在地方政府中，哪一级政府承担着最主要的政府预算支出责任呢？统计数据表明，县级财政承担了最主要的卫生支出责任。政府预算卫生支出“以县为主”的支出结构，必然由于2,800多个县级行政区划的经济发展水平和财力不同而不同。这也是当前卫生筹资不公平的根源所在。为了实现筹资的公平性，近远期目标都应将筹资责任上移，即充分体现中央和省级财政的筹资责任。
(2) “职工基本医疗保险” 原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海 3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。而除了几个发达城市外，中西部地区的筹资能力差，企事业单位效益差的则筹资没有保障。
(3)“新型农村合作医疗”不同地区的筹资方案不同，中央财政对于贫困地区的补助由每人10元提高到了20元，大部分地方财政补助也提高到了20元，省、市、县级财政承担了相应的责任。即在贫困地区新型农村合作医疗的政府筹资方面，高端财政承担了主要责任，这在一定程度上起到了促进筹资公平的作用。尽管这样，贫困地区与发达地区的筹资水平相差越来越大。例如，江苏省江阴市大幅提高了新型农村合作医疗补贴标准，进一步增强抗风险能力和保障水平。其中，市镇两级财政补贴标准由2006年的每人每年90元提高到每人每年150元，纯农户个人缴费标准由2006年的每人每年30元提高到60元，人均筹资标准达到210元。
政府卫生筹资责任上移，有利于缩小因地方经济发展水平和财力差异而形成的政府卫生筹资差距拉大，降低卫生筹资的不公平。就目前的支出结构来看，一是要将政府预算卫生支出的责任上移；二是将城镇职工基本医疗保险的统筹上移到省级；三是中央和省级财政对即将建立的城镇居民职工基本医疗保险筹资提供补助，有利于促进公平；四是继续完善新型农村合作医疗和医疗救助的政府筹资制度。
2）风险分散与服务购买。
医疗卫生筹资的风险分散和服务购买功能是从资金配置的另一层面来考虑资金的使用方式，它与医疗卫生服务的提供机制是结合在一起的，这也是涉及整个中国医疗卫生体制改革的重要方面。
在医疗卫生服务资源的配置方面，到底是补供方，还是补需方，还是引入第三方治理？这事实上是一个市场与组织之间两者选择和相互转化的关系。根据中国结构转型的特殊情况，笔者认为中国的医疗卫生筹资体制改革不能照搬西方发达国家的某一种模式，目前来看虽然国外的模式可以提供借鉴，但没有一种模式完全符合中国的国情。因此，本文提出中国特色的医疗卫生服务购买机制：在城市地区试点采取补需方的模式，促进竞争；在农村地区试点补供方模式，促进公平。
4 中国医疗卫生服务提供改革方案
1）理论依据。
本文之所以提出在城市地区补需方，在农村地区补供方的服务购买基本框架，是基于中国经济社会结构转型，城乡差距巨大，城乡医疗卫生资源配置差距以及市场发育程度不同而决定的。按照新古典经济学的理论，采取市场的方式可以有效促进竞争，实现资源配置的帕累托效率。但市场竞争的基本假设是，人是理性的，信息是对称的，多个竞争者参与市场活动。而在医疗卫生服务市场的现实中，人是有限理性的，信息是不对称的，竞争者（特别是农村医疗卫生服务的提供方）也可能不满足多个的条件。这就为中国医疗卫生服务资金配置引入市场机制提供了障碍，对于广大农村地区更是如此。但是，在城市地区，特别是发达的城市地区，由于人口居住集中，信息的获得容易，人的理性选择程度也相对较高；此外，竞争者（医疗卫生服务提供方）也较多，特别是改革开放以来，医疗卫生服务提供机制获得空前的发展，集中了先进的医疗卫生设备以及专业人才，医疗卫生服务的市场发育程度高，能够形成有效的服务提供竞争。因此，在城市地区可以积极探索补需方的模式，即在城市地区居民可以自由选择医疗服务机构接受基本医疗服务和公共卫生服务。
在广大农村，由于服务的提供方主要是乡村两级机构，针对中国的现状，基本上是一个乡镇设置一个乡镇卫生院（或中心卫生院），一个村设置一个村卫生室。在这种情况下，采取提供方的合同招标或者向需方提供服务券等都无法形成足够的市场竞争。也就是说，在这里市场方式是无法有效解决问题的。那么，我们转而采取组织的方式来探索这一问题的解决。
市场与组织的不同之处是，市场主要通过效率机制来解决问题；而组织则主要通过合法性机制（Legitimacy）和社会网络机制解决问题。制度学派提出，组织面对两种不同的环境：技术环境和制度环境。技术环境要求组织有效率，即按最大化原则组织生产。制度环境要求组织要服务合法性机制，采用那些在制度环境下“广为接受”的组织形式和做法，而不管这些形式和做法对组织内部运作是否有效率。合法性机制不仅仅是指法律制度的作用，而且包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织的影响。合法性机制的基本思想是：社会的法律制度、文化期待、观念制度成为人们广为接受的社会事实，具有强大的约束力量，规范着人们的行为。例如，社会中存在着对医生的职业道德的强烈社会期待。[7]合法性机制诱使或迫使组织采纳具有合法性的组织结构和行为的观念力量。具体到农村医疗卫生服务政府资金的配置方面，可以根据社区（乡、村）服务人口和基本医疗和公共卫生服务包进行成本测算，政府每年向指定的机构直接提供财政补助，即补供方。
2）具体方案。
第一，在城市地区试点补需方模式，促进竞争。补贴可以采纳两种方式：一种是居民接受服务时进行登记，之后服务机构按登记人数从政府获得基本医疗服务和公共卫生服务补贴。[8]另一种是政府直接向居民发放服务券，居民获得服务后将服务券付给提供方，提供方用服务券向政府进行结算。这种模式实际上是通过不同医疗卫生服务机构间的竞争激励来改善其服务质量。
第二，在农村地区试点补供方模式，促进公平。农村地区补供方的模式，关键是如何进行激励和约束？
一是，政府通过制定标准服务包和服务的质量要求，进行年度绩效考核。根据考核的级别，对服务提供机构给予一定的奖励或惩罚。
二是，政府通过考核的标准对服务机构进行服务质量等级评定，质量等级评定的结果广为宣传，促进服务机构向更高服务质量的合法性机制趋同。在组织趋同的过程中，社会整体的医疗服务水平得到改进。
三是，对乡村医生提供必要的业务培训补助，补助可以采纳补助券的形式，也可以采取其他形式，促进乡村医生业务水平的提高。例如，黑龙江省卫生厅将乡村医生与城市医院的医生建立师生关系，通过中国传统文化中师徒之情在城市与农村医疗技术人口之间建立起一条有效的纽带，以提高乡村医生的技能，是一种积极的尝试。
第三，扩大医疗保险覆盖面，引入第三方治理。一是扩大城镇职工基本医疗保险范围，将家属子女纳入制度覆盖范围。二是提高新型农村合作医疗的筹资能力和统筹能力，逐步将基本医疗服务纳入新型农村合作医疗。即改变现在这种补偿住院大病治疗，为补偿基本医疗预防为主与大病统筹风险分散相结合。三是建立城镇居民基本医疗保险，将城镇中无法纳入城镇职工基本医疗保险计划的非正式就业人员，以及老年人、残疾人、儿童全部纳入。四是对于流动人口采取多种方式，纳入医疗保险覆盖范围。对于具有稳定工作的纳入企业医疗保险；对于工作不稳定的可以采纳自愿加入新型农村合作医疗或者城镇居民医疗保险，加大政府对流动人口医疗保险的筹资力度，以通过强制性作用扩大覆盖范围，分散流动人口医疗卫生支出风险。
第四，完善城乡医疗救助制度。为了防止医疗费用的过度使用，造成社会资源的浪费，本文的制度框架中提出了适当比例的个人支付。但是，正如当前新型农村合作医疗制度所出现的情况一样，个人一定的支付比例势必会造成城市和乡村部分特困人口无法获得医疗服务，为此需要针对特定人群政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的城乡特困人口给予医疗救助。
3）城市与农村的划分以及供方与需方的结合。本文虽然提出城市与农村不同的服务购买方案，但其目的旨在促进城乡医疗卫生资源的公平配置，促进城乡居民获得基本公平的医疗卫生服务。在城市与农村的区分上，以及供方与需方补助方面坚持几下两条基本原则：
一是根据国家行政区划，将县及乡村定义为农村；而县级市以上的行政区划定义为城市，据此制定城市与农村的大方案。
二是在上述第一条基本原则的前提下，部分地区在城市地区对需方补助的基本方案下，也可根据财力对城市社区医疗卫生服务中心建设进行必要的供方补助，以提高社区医疗卫生服务能力。而在对农村医疗卫生服务机构供方补助的基本方案下，对于中西部地区继续加大对新型农村合作医疗和医疗救助高端财政补助的力度。
[1] 胡锦涛：《高举中国特色社会主义伟大旗帜，为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗――在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告》，2007年10月15日。
[2] Pablo Gottret and George Schieber, Health Financing Revisited: A Practioner’s Guide, The World Bank, 2006.
[3] 王小林：“中国卫生服务筹资：公平与发展”，载《南京大学学报（哲学˙人文科学˙社会科学）》，2007年第3期。
[4] 世卫组织计算的2002年中国卫生总费用占GDP的比例为5.8%，是按照旧的GDP数据计算的。若按照卫生部《中国卫生统计提要2006》中的卫生总费用和旧的GDP数据计算，这一比例为5.5%，若按照经济普查调整后的GDP数据计算，这一比例为4.8%。
[5] 世卫组织的政府卫生支出统计口径包括各级政府预算内和预算外的对供方和需方提供的全部直接支出和间接支出，也包括对社会保障机构和自治团体的卫生支出。
[6] 卫生部《卫生统计提要2006》中的“政府预算卫生支出”指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。
[7] 周雪光：《组织社会学十讲》，社会科学文献出版社，2003年。
[8] 这里仅限于基本医疗服务包和公共卫生服务包，这两个服务包具有一定的公益性，是居民获得的基本公共服务内容。其具体内容可以根据国民经济发展状况，进行测算，由政府确定服务包的内容。
原文载中国科学技术发展战略研究院《调研报告》，2008年4月。 |