王小林农村与区域科技发展研究所
| 创建时间： | 2008-08-08 |
| 最后更新时间： | 2009-01-05 |
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日 志
健康权与妇幼保健服务
健康权与妇幼保健服务[1]
王小林
摘要：国际和国内相关法律明确规定人人有权享有健康权，我国形成了一个比较完善的保护妇女儿童健康权的法律和政策体系。但是，城乡之间妇幼健康差距巨大，农村地区妇幼健康服务获得较差，流动妇女和儿童以及留守妇女和儿童保健服务较差，说明部分居民的健康权并没有达到国家法律法规层面的要求。报告提出：加强健康权的法律、法规宣传教育，促进各级政府将维护妇女和儿童的健康权纳入经济社会发展规划、财政预算以及政绩考核之中，特别关注流动人口和留守人口的妇幼保健服务。
1“国际人权宪章”中的健康权
1948年联合国颁布的《世界人权宣言》第25条规定：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣著、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障”。另外，“母亲和儿童有权享受特别照顾和协助。一切儿童，无论婚生或非婚生，都应享受同样的社会保护”。
1966年联合国大会通过的《经济、社会和文化权利国际公约》第12条规定： “1.本公约缔约各国承认人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准。2.本公约缔约各国为充分实现这一权利而采取的步骤应包括为达到下列目标所需的步骤:(1)减低死胎率和婴儿死亡率，和使儿童得到健康的发育；(2)改善环境卫生和工业卫生的各个方面；(3)预防、治疗和控制传染病、风土病、职业病以及其他的疾病；(4)创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件”。
上面两个联合国法律文件都主张人的生命权，1989年联合国大会通过的《儿童权利公约》第24条进一步确立了“儿童享有健康权和获得保健服务权”。第24条正文如下：
“1.缔约国确认儿童有权享有可达到的最高标准的健康，并享有医疗和康复设施；缔约国应努力确保没有任何儿童被剥夺获得这种保健服务的权利。2.缔约国应致力充分实现这一权利，特别是应采取适当措施，以（1）降低婴幼儿死亡率；（2）确保向所有儿童提供必要的医疗援助和保健，侧重发展初级保健；（3）消除疾病和营养不良现象，包括在初级保健范围内利用现有可得的技术和提供充足的营养食品和清洁饮水，要考虑到环境污染的危险和风险；（4）确保母亲得到适当的产前和产后保健；（5）确保向社会各阶层、特别是向父母和儿童介绍有关儿童保健和营养、母乳育婴优点、个人卫生和环境卫生及防止意外事故的基本知识，使他们得到这方面的教育并帮助他们应用这种基本知识；（6）开展预防保健、对父母的指导以及计划生育教育和服务。3.缔约国应致力采取一切有效和适当的措施，以期废除对儿童健康有害的传统习俗。4.缔约国承担促进和鼓励国际合作，以期逐步充分实现本条所确认的权利。在这方面，应特别考虑到发展中国家的需要”。
《儿童权利公约》第24条“儿童享有健康权和获得保健服务权”是建立在第6条“儿童的生命权和最大限度的存活和发展权”的基础上，并对此加以发展。并按照公约第2条确立的“非歧视原则”，成员国需要确认残疾儿童不受歧视地享有“可达到最高标准的健康”和享用“医疗设施和康复设施”的权利。缔约国必须努力确保“没有任何儿童被剥夺获得这种保健服务的权利”。公约还特别强调实现儿童健康权与以下权利之间的明显联系，即“儿童享有必要的生活水平”权利（第27条）、“儿童受教育权”（第28条）以及“儿童享有不受任何形式的暴力的权利”（第19条）。
此外，儿童的观点应予以尊重，这种思想应当贯彻到保健和健康服务规划中。同时尊重儿童不同阶段的接受能力（第5条），并强调需要充分考虑青少年的健康问题。
第24条第3款要求采取行动，以废除“有害于儿童健康”的传统习俗，同时要求对任何潜在的有害习俗进行纠正。第4款表明国际合作对全面实现健康权和获得保健服务权的重要意义。
2中国法律法规中的健康权
1）健康权
健康权是一项受宪法保障的基本人权，《中华人民共和国宪法》以设定国家义务的方式规定了公民的健康权。《宪法》第21条规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康”。第26条规定：“国家保护和改善生活环境和生态环境，防治污染和其他公害”。第42条规定：“国家通过各种途径，创造劳动就业条件，加强劳动保护”。第45条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。可见，公民的健康权是宪法所规定的一项基本人权，健康权在我国应该被视为宪法性质的权利而受到根本法的保障。
我国现行各部门法已经在宪法之下对公民的健康权形成了一个较为完善的法律保障体制。我国《刑法》对严重侵犯公民健康权的刑事犯罪行为也进行了明确规定。《民法通则》第98条规定：“公民享有生命健康权”。生命健康权，是指公民对自己所享有的生命安全、身体健康、生理机能完整的人身权利，它包括生命权、身体权和健康权。健康权不同于生命权、身体权，生命权是自然人以其性命维持和以安全利益为内容的人格权，身体权是自然人对肢体、器官和其他组织依法享有完整和支配的人格权，而健康权则是自然人以身体的生理机能的完整性和保持持续、稳定、良好的心理状态为内容的人格权。《民法通则》第119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用”。
在行政法律中，《职业病防治法》、《传染病防治法》、《食品卫生法》、《药品管理法》、《人口与计划生育法》、《母婴保健法》等对健康权中两个基本的要素即卫生保健及公民健康权所需的基本前提条件进行了法律规范。
除此之外，作为宪法附属性法律的《残疾人保障法》、《妇女权益保障法》、《老年人权益保障法》、《未成年人保护法》等对特殊人群的健康权作出了专门的规定。
2）妇女和儿童的健康权
中国目前已经形成了一个以“一法两纲”为核心（即《母婴保健法》、《中国儿童发展纲要》、《中国妇女发展纲要》）、涵盖从国家宏观卫生政策到妇女儿童保护专项法律法规、较为完善的政策法律体系。
1994年，中国全国人大常委会审议通过并颁行了《中华人民共和国母婴保健法》，这是中国第一部旨在保护妇女儿童健康权益的专门法律。该法对婚前保健、孕产期保健和婴儿保健做出了明确规定，使中国的妇幼卫生和母婴保健服务实现了有法可依、依法行政。随后，国家卫生部又相继制定和实施了一系列配套的法规、规章，使妇幼卫生的服务提供在行政管理、监督检查、技术规范、人员资质等各个环节，都基本实现了标准、有序。国家的《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国婚姻法》、《妇女权益保障法》、《未成年人保护法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》等基本法律法规，则与《中华人民共和国母婴保健法》相互呼应，在更宏观和综合的社会发展框架下，构成了一个多层次、多角度维护妇女、儿童健康权益的法律体系，对于发展中国的妇幼卫生事业、保障母亲和儿童健康、提高出生人口素质，进而促进国家的经济繁荣、社会进步和人类发展，起到了制度性的保障作用（中国孕产妇与儿童生存策略研究，2006）。
20 世纪90 年代，为了更好地履行中国政府对国际社会做出的承诺，国务院先后发布、施行了《中国儿童发展纲要》和《中国妇女发展纲要》，把妇女和儿童健康纳入到国民经济和社会发展总体规划中。例如，《中国儿童发展纲要》在总目标中规定：“坚持‘儿童优先’原则，保障儿童生存、发展、受保护和参与的权利，提高儿童整体素质，促进儿童身心健康发展”。国家卫生部为此制定了实施两个《纲要》的具体方案，在国务院妇女儿童工作委员会的协调指导下，通过政府行动，层层落实《纲要》所提出的妇幼卫生基本指标。
3获得普遍的妇幼保健服务是妇女和儿童的基本健康权
十七大报告提出，“确保到2020年实现全面建成小康社会的奋斗目标”，让“人人享有基本医疗卫生服务”。[2]普遍的公共卫生服务，是人类所需要获得的最基本的公共服务，也是基本人权和发展机会的重要保障。2005年，中国女性人口6.3亿，0-14岁儿童2.6亿，拥有世界上规模最大的妇幼群体。妇幼保健政策和服务的任何改善，将直接惠及三分之二以上的人口。
中国正处于经济转轨、社会转型、人口转变的特殊历史时期。中国政府近年来提出了“以人为本”的科学发展观，提出了构建和谐社会、全面建设小康社会和基本实现现代化的奋斗目标，并将其贯彻到国家发展规划的各个领域。这意味着中国不仅要继续保持经济的高速增长，而且要确保社会发展，突出发展的可持续性和公平性，使改革与发展的成果能够惠及到全体13亿公民。妇幼健康是和谐社会的基石，妇幼群体同时又是社会的弱势群体，妇幼卫生保健是满足人们基本健康需求、实现健康权利的重要途径。如果妇女和儿童的生存安全得不到有效保证，和谐社会的构建自然也就成为一句空话。妇幼健康作为长期影响中国社会发展和人类发展的战略性要素，对于中国构建社会主义和谐社会、全面建设小康社会和基本实现现代化具有全局意义（中国孕产妇与儿童生存策略研究，2006）。
中国在妇幼保健服务方面已经取得了显著进步，孕产妇死亡率从1991年的80/10万下降到2005年的47.7/10万，下降了40.4%；儿童死亡率从1991年的61‰下降到2005年的22.5‰，下降了63.1%。但是，从20世纪90年代开始，孕产妇和儿童死亡率下降趋缓，妇女儿童健康面临着新的挑战。特别是，正在不断拉大的城乡社会经济发展差距，使得农村妇幼保健服务成为中国妇幼保健服务发展的重点和难点，而获得普遍的妇幼保健服务是妇女和儿童的基本健康权。
4 妇女和儿童获得健康服务状况
十七大报告提出全面落实依法治国基本方略，深入开展法制宣传教育，弘扬法治精神，形成自觉学法守法的社会氛围。尊重和保障人权，依法保证全体社会成员平等参与、平等发展的权利。本文分析表明，我国已经建立起一个比较完整的关于妇女和儿童健康权的法律体系。但是，法律的制订与执行往往并不统一，分析现实情况，我们发现通过妇女和儿童健康结果和服务的获得状况可以在一定程度上反映出，我国制订的旨在维护妇女和儿童的健康权利的法律体系，尚没有得到完整的贯彻落实。
1)城乡之间妇幼健康差距巨大
根据卫生部妇幼卫生监测地区统计，妇女儿童健康指标存在着较大的地区差距。2004年，按照卫生部对农村地区的四类分类（一类为富裕农村，二类为小康农村，三类为温饱农村，四类为贫困农村)，二、三和四类农村5岁以下儿童死亡率分别是城市的2.9、4.3和5.3倍。虽然5岁以下儿童死亡率在所有地区都已下降，但从1996 到2004年，在四类农村下降相对缓慢，四类农村下降15.7%，一、二、三类农村几乎下降50%，城市下降22.8%。西部地区5岁以下儿童死亡率下降也较慢，为30.3%，东部地区下降48%，中部地区下降49.8%。
同期，孕产妇死亡率东部下降55%，西部下降33%，中部下降29%。2004年，中部和西部孕产妇死亡率分别是东部的4.1倍和7.7倍。此外，城乡之间孕产妇死亡率，1996年农村是城市的2.7倍，2004年扩大为3.2倍。二、三和四类农村孕产妇死亡率分别是城市的2.9、4.4和5.3倍。
2)农村地区妇幼健康服务获得较差
健康指标的较大差距源于多种因素，包括营养的差异，特别是基本微量营养素、清洁的饮用水以及卫生厕所等。但是，关键的因素是妇幼保健服务获得的差异。根据国家第三次卫生服务调查，在受调查的产妇中，农村住院分娩率为62%（四类农村仅为32%），城市住院分娩率为93%，四类农村顺产比例仅为52%。根据《中国孕产妇及儿童生存策略研究》（MOH et al, 2006），经济困难和交通不便仍是许多贫困地区农村妇女在家分娩的主要制约因素。其结果是，相当比例的孕产妇死于在家分娩。在二类农村地区死亡的孕产妇中，死于家中的为26%，三类和四类农村地区为37-38%。即使住院分娩，在农村通常接受的是低于标准的服务。在二、三和四类农村仅有20%到50%的妇女可以获得基本产科护理。产前检查的质量和比例也存在着很大差异。
就儿童服务而言，《中国孕产妇及儿童生存策略研究》指出，2004年四种疫苗的完全接种率在三类和四类农村仅占56%，显著低于一类和二类农村，一类农村为94%，二类农村为89%。事实上，许多儿童死于家中（四类农村死于家中的占儿童死亡的71%，三类农村65%，二类农村52%，一类农村40%）。农村地区获得医疗卫生服务受到严重制约。笔者参与的一项财政部与联合国儿童基金会的研究表明，2006年，调研的5个县儿童“四苗”[3]接种率为69.89%，全部接种过7种疫苗的儿童比例为50.71%。“四苗”接种率最低的云南省寻甸县仅为45.60%。
总体来看，从1990年代早期开始，在全国范围内妇女和儿童服务得到提高。根据第三次国家卫生服务调查，住院分娩率从1992年的39%提高到2002年的68%，至少接受一次产前检查的比例从70%提高到88%。与此同时，3岁以下儿童系统管理率从1992年的43%提高到2004年的74%，四项常规疫苗接种率达到88%。
但是，根据卫生部最近的许多数据，一些1990年代以来取得的成果，在十五期间有所停止甚至退步。例如，2005年孕产妇系统管理率为76.7%，产前检查率为89.8%，产后访视率为86.0%，均比2000年有所降低（卫生部，2005）。
3）流动妇女和儿童以及留守儿童保健服务较差
尽管国务院2001年颁布的《中国妇女发展纲要》和《中国儿童发展纲要》中提出，“流动人口中的妇女享有与户籍所在地妇女同等的卫生保健服务”、“将流动人口孕产妇保健纳入流入地孕产妇保健范围”、“对城市流动人口中的孕产妇、儿童逐步实行保健管理”的目标。事实上，流动人口包括妇女和儿童面临的许多健康问题可能产生严重的风险。其主要原因是因为户籍管理问题、流动人口的不知情以及无意识和较低的健康保障覆盖率。
此外，笔者在四川阆中等地关于留守儿童的实地调研，留守儿童的保健服务获得较差。思依中学是阆中市思依镇完全中学，共有初中高中24个班级，1,270名学生。根据思依中学统计，2006年共有留守学生960人，占全校学生的75.5%。其中单亲外出学生占56.6%，双亲外出学生占43.4 %。父母外出后，单亲监护占56.6%，祖辈监护占31.5%，亲友监护占8.8%，无人监护儿童30人，占3.1%。父母或父母的一方外出后，回家频度分别为，一年一次占14.7%，两年一次占35.4%，两年以上回家一次的占49.9%。由此得知，父母与孩子在一起的时间非常有限。留守儿童的健康服务需要给予特别关注。
5 结论和建议
联合国《世界人权宣言》、《经济、社会和文化权利国际公约》以及《儿童权利公约》等国际人权宪章对健康权做出了明确约定，可以概括为人人有权享有健康和获得健康的权利。
我国《宪法》以及其他相关法律法规明确规定了公民享有生命健康权，并且形成了一个以“一法两纲”为核心的比较完善的保护妇女儿童健康权的法律和政策体系。但是，城乡之间妇幼健康差距巨大，农村地区妇幼健康服务获得较差，流动妇女和儿童以及留守妇女和儿童保健服务较差，这在一定程度上说明部分居民的健康权并没有达到国家法律法规层面的要求。
妇幼保健政策和服务的任何改善，将直接惠及三分之二以上人口的健康。妇幼保健是和谐社会的基石，妇幼群体同时又是社会的弱势群体，妇幼保健服务是满足人们基本健康需求、实现健康权利的重要途径。正在不断拉大的城乡社会经济发展差距，使得农村妇幼保健服务成为中国妇幼保健服务发展以及政府关注民生问题的重点和难点，因此，本文建议政府有关部门加强以下方面工作：
1）加强关于妇女和儿童健康权的法律、法规宣传教育，让政府职能部门及社会公众形成康健权是妇女和儿童依法应当保障的基本权利的普遍认识。
2）促进各级地方政府将维护妇女和儿童的健康权纳入经济社会发展规划、财政预算以及政绩考核之中，提供普遍的妇幼保健服务。
3）特别关注流动人口中的妇女和儿童、农村留守妇女和儿童以及贫困妇女和儿童的健康权，为其提供基本的妇幼保健服务。
[1]本文系作者2007年12月19日在中国红十字基金会、国寿慈善基金会、北京大学金融与产业发展研究中心联合举办的《健康新村2007合作发展论坛》上所作主题报告的一部分。
[2] 胡锦涛：《高举中国特色社会主义伟大旗帜，为夺取全面建设小康社会新胜利而奋斗――在中国共产党第十七次全国代表大全上的报告》，2007年10月15日。
[3] 四苗接种率指儿童全部接种过卡介苗、白百破、麻疹、脊灰疫苗四种疫苗占调查儿童的比例。
原文载中国科学技术发展战略研究院《调研报告》，2008年 |